艾滋病与和男人发生性关系的男人 AIDS and Men who have Sex with Men 联合国艾滋病规划署（UNAIDS） 最新技术报告 1997年10月 综述 在绝大多数社会中都存在着男人之间的性行为。这经常涉及肛门性交。没有保护的插入 肛门的性交很可能引起艾滋病病毒（HIV）传播,特别是对接受的一方来说。 防止与男人发生性关系的男人感染艾滋病病毒的计划受到了如下阻碍: ■对发生男人之间的性行为的否认 ■对与其它男人性交的男人的歧视或遣责 ■不充足或不可信的通过男人间性交传播艾滋病病毒的流行病学信息 ■找不到许多和男人发生性关系的男人 ■不充分或不合适的健康机构,包括性传播疾病（STD）诊所,以及性传播疾病诊所职工对肛 门\直肠、口腔性传播疾病的存在缺乏意识和敏感性 ■提供资金的组织对支持和维持在和男人发生性关系的男人中预防艾滋病的项目缺乏兴趣, 特别是对于男性性工作者 ■国家艾滋病规划对和男人发生性关系的男人问题缺乏重视 对上述问题的有效解决应该综合下列措施： ■ 国家艾滋病规划在其项目中，提供资金的组织在其资助优先方面，应该承诺重视和男人 发生性关系的男人的问题 ■由志愿工作者、专业社会工作者或卫生工作者开展的深入社区或街头（Outreach）的项目 ■对和男人发生性关系的男人的同伴教育 ■推广高质量的安全套（避孕套）和水剂润滑剂，确保长期供应 ■安全（比较安全的）性行为运动和技巧训练，包括推广安全套的使用、低危险性行为替代 插入性交 ■ 支持自我认可的同性恋男人组织,促成他们开展艾滋病预防项目和关怀项目 ■开展大规模的媒体运动，同时要注意这些活动在文化上是合适的 ■对卫生人员的教育，包括在性传播疾病诊所内，克服对和男人发生性关系的男人的无知与 偏见 ■努力建立能够使和男人发生性关系的男人找得到并负担得起的卫生设施 ■打破反对讨论男人之间性交的社会和文化障碍 背景 在绝大多数社会中都有发生在男性之间的性行为。由于文化的原因，它经常被社会所歧 视。因此，男性之间性行为的公众可见度各国与各国有很大的不同。男人之间的性交常常是 肛门性交，它对接受方来说具有感染艾滋病病毒的很高的危险，对插入方来说，这种危险虽 稍小，也是不能忽视的。因此，针对和男人发生性关系的男人的艾滋病预防项目至关重要。 然而,这些工作经常受到严重地忽视，因为对和男人发生性关系的男人的相对不可见性、对 男性间性交的歧视、无知和信息的缺乏。 身份与行为 性身份不同于性行为。许多与其他男人发生性交的男人不认为他们自己是同性恋者。在 很多社会中,这种男人看待他们自身的性身份决定于他们是否在肛门性交中是插入者或是接 受者。在这些社会，许多与其他男人发生性交的男人自我认同完全是异性恋者，理由是他们 在这种活动中扮演唯一的插入者角色。 世界范围内，相当比例的男同性恋者结过婚或与女人发生性交。据报道，这种双性恋行 为在一些社会是普遍的，如在拉丁美洲(见Schifter等人，1996年；Parker，1996年)和北 非(见Arno Schmitt,“男男性行为的不同方式/从摩洛哥到乌兹别克斯坦性行为”；Sofer, “穆斯林国家男性的性和色情”,Harrington Park出版社,纽约,1992年)。 男同性恋者的自我意识有所发展,而且现在在工业化国家也在很大程度上存在着, 即使 在这些国家有许多与其它男人发生性交的男人不认为他们自己是同性恋者。在发展中国家的 一些地区，自我认同的同性恋男子的数量增多，而且经常是通过本地发起的运动，特别在一 些亚洲和拉丁美洲国家。随着这种自我认同,同性恋者接触场所迅速增多，包括有组织的社 会团体或（政治）运动团体，同性恋者酒吧，迪厅，健身房和桑拿浴。 甚至在绝大多数男同性恋者不得不避开公众目光的地方，一些人会选择被大家看见。这 些包括易装的男子和变性人。因为他们经常是唯一可见的人，他们经常被刻板地认为是典型 男同性恋者。实际上,这种性别变换的人通常只代表一小部分男同性恋者。 性取向 绝大多数同性性行为是由于自然的偏爱。然而，在一些机构中，男子被迫在全是男性的 环境中呆上很长时间，比如在军队、监狱和单一男性的教育机构，在这里，男性之间的性交 被认为是普通的。这种境遇性的男性同性行为只代表一小部分所有男性之间的性交，然而， 从艾滋病传染的观点来说，它也非常重要。例如已经发现，男性监狱对一些国家的艾滋病传 播非常重要，这主要通过药物注射和男男性交。 男男性行为、肛门性交和艾滋病病毒 插入肛门性交常常发生在男性之间。如果插入方已经携带艾滋病病毒，而且如果未使用 安全套，肛门性交对接受方来说就尤其具有传播艾滋病病毒的危险。接受方在未加保护的肛 门性交中的危险比在下一个非常危险的层次，即一个女人与一个感染艾滋病病毒的男人进行 未加保护的阴道性交要高出好几倍。其原因是直肠粘膜很薄且容易破裂，甚至只是粘膜很小 的损伤也足以使病毒容易进入。有一种说法认为，甚至没有损伤，直肠粘膜的细胞抵御艾滋 病病毒侵袭的自然免疫力要低于阴道粘膜。对插入方来说，也有感染艾滋病病毒的危险，虽 然对于接受方来说，这种危险要小。(见Detels, R,“队列研究在理解艾滋病病毒感染的自 然历史中的意义”,《艾滋病病毒的流行病学：模型与方法》，Raven出版社，纽约,1994年, 第239页)。 患有其它没有接受治疗的性传播疾病，比如梅毒、淋病和衣原体，会进一步大大增加感 染艾滋病病毒的危险。存在于肛门和直肠的性传播疾病经常是无症状的。 口腔（口阴茎）性交在男同性恋者中也很普遍。虽然艾滋病病毒可以通过没有安全套保 护此类性交方式传播，但是一般来说，危险较低。(见Samuel,MC等人,“三项关于同性恋男 子人类免疫缺陷病毒血清转阳的因素的队列研究, 旧金山，1984－1989年”，《艾滋病杂志》， 1993年 6月，(3):303-12.) 艾滋病流行与和男人发生性关系的男人 全世界至少5－10%的艾滋病病毒病例是由于男人之间的性传播，虽然这个数字因地区 的不同而有很大不同。在北美洲、澳大利亚、新西兰和绝大多数西欧国家,联合国艾滋病规 划署相信这个数字接近70%。 绝大多数发达国家和一些发展中国家(如印度尼西亚、菲律宾和墨西哥)，最初发现的艾 滋病病毒感染者和艾滋病病人是和男人发生性关系的男人。以后,虽然在一些这样国家的男 性之间传播的病例绝对数继续上升,这类病例的相对比例随着男女异性恋病例比例的升高而 相应降低。这可以掩盖和男人发生性关系的男人的问题的严重性。 男性之间的商业性行为 在绝大多数国家，有一些男性之间的性行为在某种意义上讲是商业性的，虽然这种情况 会有很多可能性。许多性工作是非常不正式的，可能只是提供“临时”的性服务。有些性工 作是职业的和全日制的，虽然这种情况要大大低于女性性工作者中的情况。许多男性性工作 者通常有一个妻子或固定女伴，他们不承认自己是同性恋者。常常出现的情况是，男性性工 作者的顾客是结过婚的男人或行为上的双性恋者。 男性性工作者经常发现在坚持使用安全套讨价还价方面他们自己处于软弱的地位。然 而，来自一些国家的报告,包括菲律宾,表明女性性工作者面临更艰难的处境,而男性性工作 者至少拥有一定程度的权力来讨价还价。经济上的压力仍然是男性性工作者不使用安全套的 重要原因，但是他们通常比女性性工作者更有能力抵制肉体强迫，并可以经常在选择顾客中 更加灵活。 挑战 否认 政策制订者和项目管理者有时否认男性间的性交在他们的世界中发生。否认是在同性恋 男子中开展艾滋病预防和关怀项目的巨大障碍。 缺乏流行病学资料 缺乏、或不可信的流行病学资料是预防艾滋病病毒工作的一个障碍。在一些地方，男男 性行为中的危险行为种类还没有得到应有的考虑。 缺乏知识或意识 在艾滋病教育只强调异性传播的国家，男人可能对男性间性交的危险无知，或认为危险 不会降临到他们头上，因此不太可能保护他们自己。 缺乏合适的项目 许多国家缺乏对男性同性恋者的艾滋病预防项目。同时，已有的项目可能并不适宜。适 合自我认可的同性恋者酒吧的教育材料可能过于直截了当，而这对那些不自我认可的男人来 说是不能接受的。 不容易找到许多和男人发生性关系的男人 许多和男人发生性关系的男人进行随意、短暂和匿名的性事。他们可能也不认为自己在 与男人发生性交。这些因素的综合使他们很难接触到预防艾滋病病毒的工作。 男性性工作者更加难以接近，尤其在秘密工作和性工作者没有组织起来的地方。 不充分的、不可接近或不适当的卫生机构 和男人发生性关系的男人在寻找性事、医疗帮助、艾滋病病毒或其它性传播疾病的检测 的时候，可能发现缺乏这类设施。也可能这种设施存在，但这些男人很难找到它们，因为卫 生工作者对同性性行为的反面态度，说话不慎重，为顾客匿名不好，不方便的地点或开放时 间，或没有钱。 歧视与谴责 社会对参与同性性行为的男子可能是敌视的，歧视他们，认为这是罪恶或犯罪，在一些 地方存在着严厉的惩罚（见关键资料：McKenna，1996年，PP.35-52）。于是这些男人就无 法选择或没有机会对他们与别的男人发生性交的事实如实承认。由于害怕被问起他们的性行 为，他们不愿意报告性传播疾病的症状，包括艾滋病病毒。正因为此，一切关于艾滋病病毒 和比较安全的性行为的教育方面的努力，包括安全套的供应、性传播疾病和其它医疗护理， 就变得极为困难。 做出反应（行动） 安全套和润滑剂供应 对男人之间通过肛门性交的性行为传播艾滋病病毒问题，最重要和最有效的反应是，确 保高质量的男用安全套和水剂润滑剂能够为那些有可能和其他男人发生性关系的男人获得、 容易找到和负担得起。这可以通过下面的同伴教育和社区拓展（Outreach）项目有效地进行。 安全套和润滑剂可以在同性恋者活动场所推广。在性行为发生的地方它显得尤为重要：有些 同性恋者浴室，包括在香港、曼谷和巴黎，免费提供安全套和润滑剂给顾客。 在安全套和润滑剂包装上，正确的安全套使用说明应成为其一部分或成为技巧训练的一 项内容。 鼓励高危行为的替代行为 “比较安全的性行为”包括从肛门性交转向低危险传播艾滋病病毒或性传播疾病的其它 性行为形式，比如口交、股间性交（在大腿之间：没有插入）和相互手淫。然而，不仅知识 是必要的，更需要的是建立个人协商比较安全的性行为和使用安全套的技巧。这里可以引证 的众多干预项目有美国Oregon的“提高能力”（ Empowerment）和菲律宾的两个项目：马尼 拉的“图书馆基金会”和明达瑙岛Iwag Davao的“同性恋男子中心”。 同伴教育和社区拓展项目 同伴教育利用受到影响的社区的现有成员。在社区拓展工作中，受过训练的专业人员和 志愿工作者相互合作，走出办公室，寻找和男人发生性关系的男人，而无论他们在哪里聚集。 这种面对面的方法可以保证隐私和匿名，能够让人们提出问题。这些方法也能够让教育者对 人们进行培训。这两种被民间艾滋病服务组织和其它机构广泛采用的方法对大量发生的男人 之间的不固定性行为是有效的。拓展计划一个重要的活动就是确保人们得到高质量的安全套 和润滑剂，并鼓励比较安全的性行为，提供安全套使用知识和增强协商技巧。成功项目的例 子有摩洛哥的ALCS（见关键资料：Imane,1995）、印度马德拉斯的CAN（见关键资料： Kashyap,1996）、印度尼西亚Yogyakarta易装者的Lentera计划和智利的Lambda计划。 青春期和年轻男子通过他们的同龄人接受艾滋病病毒危险和预防方法的教育是很重要 的。由于时常缺乏获取男性之间性行为信息的渠道，他们经常对危险一无所知而且更加脆弱， 于是就会去听信他们朋友的话。（注释：常常不是来自朋友的正确信息，而是错误信息。） 媒体运动 在一些地方，能够通过开展大众媒体运动，告戒人们男人之间没有保护的性行为的危险， 推动安全套和润滑剂的使用。比如在澳大利亚和瑞士，面向同性恋男子的媒体活动和社区拓 展项目已经显示出对改变人们的行为产生了很大影响。公开讨论男性之间性行为的问题也可 以帮助减少歧视。通过“小型媒体”活动，如分发小册子和传单，已经在很多环境中都显示 出效果。 同性恋者社区项目 另一种方法是加强代表自我认同的同性恋男子的团体。这不仅应用于北美、欧洲和澳大 利亚，也应用于越来越多的世界其他地方的城市地区，包括圣保罗、墨西哥城、曼谷、香港、 汉城、台北、雅加达、马尼拉、吉隆坡、特拉维夫和开普敦。 在澳大利亚、美国和其它西方国家，和男人发生性关系的男人中艾滋病病毒感染率的下 降主要是由于同性恋男子组织自身的努力。在几个发展中国家的经历表明，艾滋病已经鼓励 自我认同的同性恋男子转移到社区组织中，有时还得到外界微力的帮助。 与这种方法相比较的另一种方法是组织同性恋酒吧业主进行抵制人类免疫缺陷病毒传播的活 动。这在曼谷进行过，那里一个同性恋酒吧的业主的同事们积极地从事艾滋病教育和避孕套 的推广。 教育卫生人员 公共卫生服务是少有的几个官方接触点之一，在那里许多与男人有性事的男子可以接受 信息、咨询、体格检查和治疗。在卫生工作人员中开展有力的教育项目，鼓励对男性之间性 交的非歧视态度，具备相应的咨询、预防和医疗方法，这些是很重要的。性病诊所员工应对 位于肛门和直肠的性传播疾病非常敏感。匿名和保密在鼓励和男人发生性关系的男人使用这 些服务中非常重要。 国家艾滋病项目和提供资金的机构需要更大的努力 国家艾滋病项目应重视和男人发生性关系的男人，理解他们的特殊需要，制订预防性传 播疾病或艾滋病病毒传播和艾滋病关怀的项目报告。现在已经有一些国家艾滋病规划中正这 样做，然而仍有很多不这样做。提供资金的机构应该得到更多关于和男人发生性关系的男人 的信息。提供资金的机构应该比过去更加优先地资助针对男人之间性行为的项目执行和评 估，并这些工作作为重要的工作。 当针对和男人发生性关系的男人的艾滋病病毒预防项目正在运作的时候，确保这些项目 能够持续进行至关重要。已经有一些案例，包括在发达国家，当项目被宣布“成功”或认为 参与同性性行为的男子被艾滋病病毒感染的危险已经下降后，项目资金随即减少或停止了。 进一步的理解和否认的结束 如果社会对与其它男子发生性行为的男子采取一种非歧视性的做法，即结束存在于很多 地区的谴责、歧视和排斥，所有上述行动都很可能成功。必须做出更加坚决的努力改变公众 的观念并消除对和男人发生性关系的男人问题的否认和偏见。 大众媒体运动和非政府组织项目：巴西的例子 在艾滋病在巴西传播的最初几年中，从1983到1987年，绝大多数艾滋病病毒预防工作 都是针对和男人发生性关系的男人的。这些包括大规模的由政府发起的大众媒体运动以及由 民间艾滋病服务组织组织的同伴教育和社区拓展计划。在被认为巴西具有代表性的圣保罗 州，通过和男人发生性关系的男人造成的新增艾滋病感染病例数目每年稳定增长，到1992 年达到最高点1464例。自那年后，每年新增艾滋病病例有所下降，1995年有报告为953例。 考虑到血清转阳性和艾滋病开始发作之间有时间差，艾滋病病毒感染率从1986或更早就开 始下降是可能的。这表明早期大型媒体活动和非政府组织的工作的结合（二者都是针对男性 同性恋者）在巴西是有效的。 关键资料 Men Who Have Sex With Men AIDS And Men: Taking Risks or Taking Responsibility? Panos Institute and Zed Books, London, 1998. This book is on men in general, including men who have sex with men. It includes reports from eleven countries including, Africa, the Americas, Asia and Eastern Europe covering: Domestic violence in Mexico Changing attitudes towards sexual behaviour in Tanzania Men, religion and HIV in Ghana Male adolescence and sex education in Uganda Men who have sex with men in Kenya (A limited number of copies of AIDS and Men are available free of charge to under-resourced non-governmental organizations in the developing world. Please apply to: AIDS Programme, Panos Institute, 9 White Lion Street, London N1 9PD, UK Fax: +44 171 833 3960; sales@zedbooks.demon.co.uk) European Network Male Prostitution, Participants of the Second meeting on 18-19 June 1998 in Amsterdam, European Union/Dutch AIDS Foundation Imane L. Prévention de Proximité auprès des Prostitués Masculins au Maroc (le cas de Casablanca et de Marrakech). Report on the programme of the Association Marocaine de Lutte contre le SIDA (ALCS) 1993 -1995. Casablanca, 1995. This report highlights the first project in the Arab-Muslim world for outreach to male sex workers on HIV/AIDS prevention. It includes aspects of attitudes and behaviour, condom distribution, STD treatment, counselling, and anonymous testing. Joint UNAIDS/WHO Meeting on the establishment of a subregional technical resource network on HIV prevention among men who have sex with men, Bishkek, 9-12 October 1998, Summary Document and Travel Report by UNAIDS Intercounty Technical Adviser, Henning Mikkelsen. Kashyap N. Men who have sex with men in Madras, India, and the CAN Project. New Delhi, 1996 (unpublished article). This four-page article describes the establishment and implementation of the Community Action Network (CAN) NGO project, an outreach programme on HIV education and condom distribution for MSM peer education to the Alis (transexual) community. Khan S. 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Existing research on homosexuality and bisexuality from social and cultural contexts, implications for further research, and prevention and education strategies are discussed. Prestage G, Kippax S, Crawford J, Campell D, Knox S, French J et al. Sydney men and sexual health (SMASH): ethno-cultural difference in three samples of homosexually-active men in Sydney, Melbourne and Brisbane, Australia. Sydney, HIV/AIDS & Society Publications, 1996, 56 pp. This report describes three studies with a focus on the differences and similarities among various ethno-cultural groups. It includes information on relationships, drug use, knowledge of HIV/AIDS, and safe sex practices (e.g., condom use). Schifter J, Madrigal J. Bisexual communities and cultures in Costa Rica. In: Aggleton P, ed. Bisexualities and AIDS. London, Taylor and Francis, 1996, pp. 99-120. 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This covers the following topics: Absence of statistics regarding MSM transmission of HIV in the developing world § What kind of men have sex with other men § Risk behaviours § Stigma and persecution § Prevention is the only option § Lack of information § Successful strategies § The funding gap § Steps that need to be taken One thousand copies will be available for free distribution throughout the developing world in January 1999. Panos is negotiating co-publication of a French and Arabic version with the Association de Lutte Contre le SIDA in Casablanca, West Africa, North Africa and the Middle East in February/March 1999. Panos hopes to work with UNAIDS to ensure that copies of both publications reach the most appropriate audience. Martin Foreman, Director, AIDS Programme, Panos, can be reached at. 144 171 278 0345, martinf@panossslondon.org.uk Werasit S., Brown T, Chuanchom S. Levels of HIV risk behaviour and AIDS knowledge in Thai men having sex with men. AIDS care, 1993, 5(3):261-271. This article on a study of MSM in Northeast Thailand focuses on sexual acts, partnerships, lack of condom use, and defects in AIDS knowledge. Factors for interventions and recommendations are presented.