性的风险

风险性行为

不是与男性有性关系的男人的性认同而是他们的性行为使之面临感染HIV的风险，HIV是导致AIDS并在血液和精液中都存在的病毒。

对于男性间哪些性行为能传播HIV仍存在一些分歧。对于舔淫(口交涉及到阴茎和嘴)和吻肛(涉及肛门和嘴的性行为)能否传播HIV存在着问号。

如果这些行为本来就存在危险，那么也可能只是非常微不足道的和无足轻重的传播途径，特别是和没有保护的肛交引起的感染HIV的高风险相比时。英国的国家AIDS手册说：

男性之间没有保护的肛交（插入）是传播HIV的一个高效途径，因为直肠组织很娇嫩，因为直肠组织中的细胞易受HIV的感染。[1]

在肛交中插入一方和接受一方都有感染HIV的风险，但接受一方风险更高。根据国家AIDS手册：

被插入一方（接受或被动的一方）由于在直肠中接受精液而处于更高风险。[2]

肛交中插入或主动一方也能感染HIV，如果他的伴侣的直肠中有任何血液或他的阴茎头的组织有小的擦伤。

没有射精入直肠内的肛交，减少但没有排除接受一方HIV的风险。到目前为止，接受有射精的肛交和接受没有射精的肛交风险程度的差异还没有进行定量。

直肠中由于性传播疾病（例如淋病）引起的炎症增加了感染HIV的风险，肛交前或肛交中肛门的出血也如此。

肛交有多普遍？

对于男性间保护或没有保护肛交的普遍程度我们知道得很少，全球AIDS规划进行的关于“同性性行为”在全世界7个国家（3个在第三世界）中的研究得出结论：

无保护地接受肛交，无庸置疑是最危险的同性性活动，在大部分采样中约占三分之一。肛交中涉及的模式（既主动/插入，又被动/接受、仅仅主动，仅仅被动和既不主动又不被动的比例）有差别。[3]

同样的报告发现，哥斯达黎加和巴西，和男性有性行为的男人中，极普遍的没有保护的肛交（插入或接受）。[4]

极普遍的肛交不仅仅局限于拉丁美洲。中国的第3大城市天津的一个医院中对为性传播疾病接受治疗的与男性有性行为的61个男人的调查发现，80%涉及肛交[5]。在马德里，一个涉及到与男性有性行为的1400个男人的HIV预防项目估计，肛交在男性的性经验中发生率高达30%。

Panos调查

Panos调查询问同性恋组织和个人，根据他们的观点和经验，肛交有多普遍。反应表明：发生率非常高。

肛交经常发生：14%

肛交很普遍地发生：25%

肛交非常普遍地发生：33%

肛交偶然发生：25%

肛交很少发生：4%

肛交从不发生：无

高达72%的回答者相信肛交“非常普遍”、“很普遍”或“经常”发生，而29%相信肛交“偶然”或“很少”发生。

当按地区查看时，数字很有趣。在非洲，57%的回答者说肛交“非常普遍”、“很普遍”或“经常”发生。在亚洲，这个数字是62%，在拉丁美洲和加勒比地区，100%。我们可以下结论：在世界上的所有地区，肛交对于与男性有性行为的男人是有着显著重要性的一种性行为，特别是在拉丁美洲和加勒比地区，那里肛交看来是男性对男性性经验的惯例。

性角色

从男性对男性性行为模式的小型研究中可以清楚地看到，肛交的程度随着国家的不同而不同。1992年男性间性行为的WHO研究发现，哥斯达黎加最普遍地涉及既接受和又插入的肛交，巴西最低程度地涉及与其他男人手淫，但接受肛交程度很高。

性角色看来也随着与男性发生性行为的男人的类别而变化。印度的“第三性”，Ali或Hijras,在同样的性活动中通常充当被动一方。[8]马德里的Danga在肛交中总是采用接受的角色，而Panthiz族不变地采用插入的角色。

肛交中的年龄因素

在很多发展中国家，肛交参与者的年龄能决定他们采取什么性角色，更年轻的男人或男孩通常采取接受的角色。这种角色的采用通常因为青少年男妓的背景，但它也反映了男人和年轻男人和男孩之间几代人间性行为的深厚的文化传统。例如，在马德里

并不是所有的青少年肛交都是几代人间的。男孩、青春期少年和同辈人发生性行为，通常是由于性试验的背景，有时是因为没有女孩或年轻妇女。在估计的1亿街道少年中，男孩之间的“安慰性行为”很普遍。

青少年肛交也会涉及到胁迫和强奸。在南非，强奸被监护的青少年男性是地方性的通病。

在监狱或警察牢房中，由青少年男性强奸其他不妥协的青少年男性是有着巨大比例的一个问题。[10]

在许多国家中，特别是在当地或“第一”民族中，在太平洋的许多社会中，男人和男孩之间、男孩之间的性行为，有一种神圣性或仪式性质的“通过仪式”。

卖淫和肛交

插入性和接受性的肛交是男妓和他们的客户之间一种普通的性实践。马德里的研究显示，许多男妓出卖肛门性行为：

勿庸置疑，在商业范围中最普通的性实践是口交。客户接受，性工人进行舔淫。但是，肛交也同样相关，足够重要到成为主要关注点。评估显示，大约30%的男性性工人固定地出卖他们的肛门，而值得注意的，40%按达成的价格或预期报酬出卖。[11]

在摩洛哥，口交看来是男妓间最普通的性活动，肛交第二。[12]

在博茨瓦纳，Francistown的一个小型男妓研究显示所有参加的男妓都曾经和男人有过肛交[13]。

肛交和监狱

对于男犯人之间性行为，在许多（也许是一些主要）国家，发达或发展中国家中是一个普遍现象，几乎不存在什么疑问。男犯人之间性行为的细节很稀少，但几乎可以肯定肛交经常发生。根据日内瓦合法药物研究所的Tim Harding教授：

男性强奸是监狱生活的一个特征。虽然我们对发展中国家监狱中男性强奸的发生率知道得很少。古老文献表明它是普遍的。根据巴西Projeto Tereza的Paulo Longo:

有非洲和拉丁美洲的多人或“群体”强奸报告：

由监狱群体强奸带来的HIV危险是巨大的。除了几乎可以肯定给受害者的直肠带来损伤外，连续地流血，受害者和害人者都同时并多次地暴露于血和精液。

墨西哥的研究表明在肛交中采取接受角色的一些男人可能比采用插入角色的男人有更多数量的性伴侣。[17]虽然很少有其它发展中国家的证据证明这点，这可能和流行病学关系很大，当目标是AIDS预防时也同样有关。

比较安全的性

对于与感染HIV的男人发生性行为的男人来说，没有什么不可避免。给出足够的知识和设备，和其他男人肛交的男人能保护他们自己。

但很多，也许是大部分与男人有性关系的男人简单地忽略他们有感染HIV风险的事实。许多男人，甚至当有一些危险感时，也不一定知道是肛交使他们有风险。正如他们感觉他们的行为正常一样，许多肛交中采取插入角色的男人也相信自己没有HIV的风险。

甚至当和男人有性关系的男人知道肛交使他们有HIV的风险时，他们可能也不能确定怎样才能最好地保护自己。那些认识到无保护肛交危险的男人，如果不能得到坚韧的避孕套和合适的润滑，可能也不总是能够保护自己。

然后还有坚持的问题。取得已持续的和能持续的行为改变需要长期的教育投入、避孕套和润滑剂的供应。

降低风险

完全节制肛交几乎可以肯定会排除感染HIV的风险。这对一些人来说可能是解决办法，但不可能被很多人采用。对这些男人来说，肛交不是可选项，通常它被看作是他们性行为的中心的整体成分，是一种权利，一种特权。通常，肛交是和包含乐趣、亲密、信任、爱和权力等很多意味的复杂网联系在一起。同样，肛交能是一种神圣的事，一种仪式和性认同的一种确认。

对很多男人，避孕套字面上是一种障碍，不仅仅对HIV，对肉欲、性经验的交流和对肛交的感情和文化方面也如此

无知

许多与男人有性关系的男人意识不到肛交感染HIV的风险。马德里的研究发现：压倒大多数的和其它男人发生性行为的男人意识不到肛交固有的HIV的风险

中国的情况几乎好不了多少，大部分与男人发生性行为的男人很少有或没有HIV和肛交风险的知识。

许多发展中国家中的与男性有性行为的男人对感染HIV的风险有错误的认识。在一些非洲国家中，有古老文献表明，有些男人选择和男人（或女人）有肛交性行为出于错误的概念，即肛交没有HIV的危险。

仅仅阴道性交能导致HIV传播的假说通常是AIDS预防运动的结果，它全部集中于异性爱，阴道传播。

媒体通常不加考虑地加强这种观点。在印度，许多男人相信他们没有什么可担心的，只要他们避免异性性接触：

另一个AIDS迷信是相信肛交中插入一方不存在HIV的风险。马德里的Panthi—在肛交中不变地是插入一方的男人——感觉不到危险：

有争议的是，与男性有性行为的男人中，关于HIV和AIDS的最有力的神话是确信AIDS是外国人的疾病，特别是西方人。许多男人认为只要避免与外国人性交，他们是安全的。在马德里，许多人认为如果和一个印度男人有无保护的性行为，他们是安全的。与外国人的性接触据说是要避免的。[22]

对世界各地的许多男妓来说，AIDS仿佛是遥远的威胁，和他们的日常生活现实不相干。许多男妓对HIV和AIDS怀有很多神话。例如，在摩洛哥，许多贫穷的男妓：

AIDS和人种

人种也是一个话题。南非与男性有性行为的黑人男性觉得AIDS不是他们的问题：

知识和行为之间的鸿沟

知识和行为改变之间没有明显关系和逻辑关系。世界卫生组织对男性对男性性行为的一个报告发现：

整个第三世界国家的许多报告证实这一矛盾。Lima、Peru的研究得出结论：

同样，哥斯达黎加的研究发现：

1995年埃及的一个对58位与男性有性行为的男人的UNICEF调查强调了知识和行为之间的鸿沟：

与男人和女人不安全的性

大部分拉丁美洲和Caribbean的调查表明，一些和男人和女人都有性关系的男人使用避孕套的情况甚至不如只和其他男人发生性关系的男人频繁。

墨西哥城的对多于2000位与男人和女人都有性关系的男人的研究显示，既和男人又和女人的性经历中很少使用避孕套。

有时，看起来既和男人又和女人有性关系的男人在和他们的女性性伴侣时比和他们的男性性伴侣更少地可能使用避孕套。Peru的调查得出结论“两性恋者和女人时更少地实施安全性行为。”[30]

肛交中使用避孕套的广泛传播存在着一系列的其它障碍。对避孕套的无知是一个主要的关注点。近来在Moroccan男妓中的革新性研究显示, Marrakesh和Casablanca中很低数量的男妓——仅4.5%——系统地使用避孕套。确实，‘一些人说他们不知道避孕套是什么。’[31]。

费用和可得到性是主要因素，避孕套和性传播疾病、和人口控制、和宗教界反对他们的使用也是主要因素。

肛交对避孕套比正常的阴道性交施加更多的压力。这给适合肛交的避孕套的强度、质量和可得到性提出了问题。在第三世界，对于避孕套的强度和质量知道得很少。

很可能肛交中使用的大部分避孕套是设计来用于阴道性交的。在肛交中的使用会导致破损、断裂或泄漏。能经受肛交严格要求的超强避孕套已经生产，但除了少数例外，这些避孕套不可能在第三世界广泛分发。

平均一个高质量的避孕套有大约五年的适用期。但过热和暴露于日光能严重损伤避孕套，减少其适用期为几个星期。不合适地存放避孕套或过长地暴露于日光意味着，当遭受肛交时，许多避孕套会损坏。

因为直肠相对较紧并缺乏自然产生的润滑剂，肛交中通常需要某种润滑剂。

我们知道的很少的关于使用润滑剂的证据表明，许多男人使用了错误的种类。菲律宾的HIV 预防工作组给出了肛交中使用的润滑剂范围：

当和避孕套一起使用时，油基润滑剂能很快地损坏避孕套，使它无用。Peru的研究表明 在Lima， 24%与男性有性行为的男人使用油基产品——“冷乳膏或凡士林”作为避孕套的润滑剂。[33] 同样地，墨西哥的研究已经表明油基润滑剂广泛使用。[34]

唾液在肛交中通常也被用作润滑剂。Peru的研究表明，19%与男性有性行为的男人使用唾液作为避孕套的润滑剂。虽然唾液不会损坏避孕套，它作为润滑剂的效果存在着问题。虽然唾液刚开始时能给出相当好的润滑，它易于“干掉”，有效地停止润滑，可能带来的后果是避孕套面临损伤和撕裂。

水基润滑胶——例如KY 胶——在肛交中可以很理想地和避孕套一起使用。但有价格和可得到性的问题。水基润滑胶很贵，在第三世界的许多国家中很难得到。例如，在南非，一管KY胶能花20 rand ( 5英镑)，使得它超出了大部分男人的承受能力。[35]

青少年使用避孕套的障碍

沉浸于接受或插入角色肛交的男孩——特别是出卖肛交的男孩和街道男孩——当涉及到获得或使用避孕套时，面临着特别的问题。对30个Dominicad的出卖性的街道男孩的调查表明：仅仅37%经常使用避孕套。[36]

总体上，由对青少年性这个话题敏感的捐赠者带给街道男孩的避孕套存在短缺。根据国际街道孩子的Peter Dalglish, Karate Kids(一个目的是引起街道孩子对HIV/AIDS觉悟的动画系列)导致街道孩子对避孕套需要的巨大增长。但Dalglish说，这种需要没有得到满足，因为缺乏基金。他说“捐赠方不愿提供避孕套给年轻孩子”[37]

甚至当避孕套可得到时，它们也不适合于孩子因为它们太大了。

“一些NGO们已经问过我们，想找出是否有任何更小尺寸避孕套的生产商”，世界卫生组织的全球AIDS工程的Mariella Baldo博士说，“但没有，因为它不是盈利的市场，因此街区孩子的需要没有得到满足。”[38]

避孕套在男妓中使用的障碍

男妓避孕套使用的主要障碍之一是客户不愿意。如果他们对一个顾客坚持使用避孕套，许多顾客会找别人。几乎没有男妓能承受失去顾客。

摩洛哥男妓们使用避孕套的主要障碍中“最主要是客户的拒绝和高费用”。但同样地，当避孕套被摩洛哥男妓们使用时，通常是由于顾客的鼓动.[39]

和费用问题结合在一起的是可得到性的问题：在摩洛哥，避孕套仅仅从药房中获得。避孕套使用一个更大的不利因素是拘留的危险：

据许多证词，当警察袭击时拥有避孕套和为性接受钱的行为一样易于被捕。[40]

模仿异性的男妓也同样面临避孕套的可得到性和顾客的拒绝的同样问题。在巴西Salvador模仿异性的男妓中避孕套使用的调查显示，他们一天有两到八个客人，提供接受肛交和舔淫。虽然有可靠的、良好的HIV和AIDS风险的知识，仅仅25%使用避孕套，而且，近来仅仅刚开始这样做。当他们从当地的同性恋组织中不能得到免费避孕套时，85%实施没有保护的肛交。[41]

避孕套在监狱中使用的障碍

虽然全世界所有的证据都指出了监狱中男人间有很多性行为，几乎可以肯定涉及到肛交。仅仅有可数的第三世界国家给犯人们发放避孕套。

WHO的全球AIDS工程很清楚监狱中避孕套发放的需要：

避孕套发放政策改变的尝试已经注定失败。印度1994年对犯人发放避孕套的呼吁引起了印度家庭调解服务中心的愤怒，它的主席，Janak Raj Sai说：

同时在津巴布韦，国会一员Nathaniel Mutoko首领：

他谴责健康部长 Timothy Stamps的建议：同性恋犯人应给予避孕套。他说同性恋和堕胎在当地传统中没有位置。[44]

监狱中缺少避孕套和上升的HIV发病率间的联系是很清楚的，根据Zambia Copperbelt大学的Oscar Simooya,他对HIV在非洲监狱中的控制进行了广泛的研究：