监狱和艾滋病 联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的观点 1997年4月 事实和数据 * 世界上许多的监狱里，有着高的人类免疫缺陷病毒（又称之为“艾滋病病毒”，英文缩写 是HIV）感染率，这个病毒引起了艾滋病（AIDS）。同时，犯人经常患有结核病、梅毒和不 同种类的病毒性肝炎。 * 例如，在法国的监狱中，艾滋病病毒感染率大约是普通人口的10倍，结核病的感染率是 全国平均感染率的3倍。在法国东南部，1994-95年的调查化验出12.7%的犯人艾滋病病毒 阳性（感染了艾滋病病毒）。在阿根廷Santa Fe省，1995年化验出11.3%-14%的犯人艾滋病 病毒阳性。在美国，1994年1000名犯人中有5.2人患有艾滋病，几乎是普通成年人口患病 率的6倍。（注：感染艾滋病病毒和患有艾滋病是不同的概念，在流行病学上有着不同的意 义。） * 监狱人口不是永远不变的，而是不断在变的，有人进来，有人出去。在某些地方，平均呆 在监狱的时间是很短的。例如，爱尔兰监狱里平均人口大约是2200人，每年进来的人数大 约是10000人，平均监禁时间是3-4个月。 * 有几方面因素使得监狱成为艾滋病病毒感染快速扩散的滋生地。过度拥挤是其中一个因 素。1995年，美国监狱人口是160万，是十年前的两倍。在东欧的一个大监狱，每个单人 牢房容纳35个人。暴力，常常是监狱生活的特色，导致了紧张、反责和恐惧的气氛。 * 许多人进入监狱是因为吸毒或贩毒，他（她）们常常能够找到在里面继续吸毒的渠道。共 用没有经过消毒的器具注射毒品，可能是导致世界各地监狱中最多的、新发生的艾滋病病毒 感染案例的因素。 * 在德国Lower Saxony，一项对女性监狱的调查显示，三分之一的样本对象是毒品注射者， 许多人在监狱中还继续了这个习惯。4.9%的毒品注射者感染了艾滋病病毒，而不注射毒品的 犯人只有0.5%被感染。在葡萄牙里斯本的中央监狱，对1994年到1996年进来的1442名犯 人进行的调查发现，63%的犯人是毒品上瘾者，并需要治疗。 * 没有保护的男人之间的性行为是同狱犯人传播艾滋病病毒的另一个重要因素。 * 1993年在巴西里约热内如的调查揭示，73%的男性犯人和其他的男性犯人有过性行为。在 澳大利亚新南威尔斯州，1994年的研究发现，8%的犯人报告在监狱中有过插入的肛门或口 腔性行为。如果根据其它自我报告的研究资料，实际数字可能会高一些。在赞比亚的Kamfinsa 监狱，在1995年研究中，8.4%的男犯报告有过肛门性行为。 * 除了同意的性行为外，男性强奸在一些监狱中并不罕见。假如使用了这种暴力，安全套就 几乎肯定不会用，那么传播艾滋病病毒的危险是高的。 * 文身和其它形式的刺破皮肤是常见的，也有一定的传播艾滋病病毒的危险，因为所用的器 具很少是消毒的。还有哥们意气式的血誓，会导致血液混合和交换。 * 监狱中的艾滋病病毒传播可以通过下列方法得以降低：1.提供家用的漂白洗液，指导犯人 正确给注射器、针头和文身器具消毒；2.针头交换项目，一个用过的针头可以免费换一个消 毒的（干净的）的针头；3.让所有的犯人能够谨慎和方便地得到安全套和润滑剂。 * 其它有助于减少监狱艾滋病病毒传播的因素有，结束监狱拥挤不堪的局面，公共卫生当局 控制监狱的卫生情况，监狱的各项服务应该免费和独立地开展。 监狱中的艾滋病：社会的一个严重问题 监狱中的艾滋病：每个人的问题 世界上绝大多数国家都在监狱中发现了艾滋病病毒。所以，这个问题应该引起高度重视， 不只是犯人和监狱工作人员应该重视，整个社会也应该重视。 许多监狱的艾滋病病毒感染率已经很高了，要比自由人口的感染率高，并且仍在上升。 许多监狱里的艾滋病病毒感染者在外面已经被感染了。其中许多是来自人口中那些承担着比 平均艾滋病病毒感染还要严重的部分。1995年，意大利大约有13%的监狱人口报告感染了艾 滋病病毒。同一年，在葡萄牙的Porto监狱，15%以上的监狱人口感染了艾滋病病毒。为什 么情况如此严重？为什么监狱外的人们要关心这些发生在监禁中的情况？ 艾滋病病毒播散的理想状况 监狱的情况常常是艾滋病病毒感染急剧蔓延的滋生地。监狱常常拥挤不堪的。监狱里总 是充满着暴力和恐惧的气氛。存在大量的紧张，包括性的紧张。吸毒和性行为是经常用来释 放这些紧张和监狱生活无聊的方法。当注射毒品的时候，这经常发生，针头缺乏、违法和难 以掩藏，所以针头几乎总是共用的。事实上，针头常常是土法精巧制作的器具，比如用圆珠 笔的材料制成的。 监狱工作人员也处于危险中 监狱里，无论是犯人，还是监狱工作人员，都面对艾滋病病毒感染的危险。监狱官员也 可能被感染，比如，如果他（她）们在例行检查犯人时，不小心被隐蔽的、已经被感染的针 头刺伤。 不能割断（监狱和社会的联系），监狱是社会的一部分 事实上，监狱和外部世界不能割裂。大多数犯人有一天要离开监狱，重返自己的生活环 境，有些人只在监狱里呆很短的时间。有些犯人进出监狱很多次。在爱尔兰，监狱人口大约 是2200人，每年进入监狱的犯人大约10000万，平均监禁时间是3-4个月。而且，在那个 国家估计的1600名艾滋病病毒感染者中，大约300到500人进过监狱。 对于艾滋病病毒来说，和外部世界比较，为什么监狱情况是如此的特殊。事实上，还没 有受到感染的犯人们（工作人员情况没有那么严重）特别容易受到病毒的感染。犯人们常常 拒绝采取措施保护自己免受高危行为的威胁。他（她）们也无法获得信息、教育和合理的医 疗。 附录1：“监狱里的艾滋病病毒/艾滋病是一个困难和有争议的主题。监狱里传播艾滋病 病毒的行为——人们知道的有性行为和吸毒——一般在监狱环境下是违法的，面对的是惩罚 性措施，而不是保健措施。经常的情况是，监狱里没有足够的资源提供基本卫生保健，更不 用说艾滋病病毒/艾滋病项目。 但是，这种情况是一个紧急的问题。这涉及健康的权利、人的安全、法律面前人人平等、 免受不人道和屈辱尊严的待遇。为了犯人们的健康、权利和尊严，为了监狱工作人员的健康 和安全，为了犯人们最初来自的并最终将回归的社区，这个问题必须立刻强调。为了有效地 开展艾滋病病毒/艾滋病预防和关怀项目，犯人们有权利在社区中得到基本的医疗帮助。” 联合国艾滋病规划署给联合国人权委员会第52次会议的声明——1996年4月。 这个紧急的情况是怎么出现的？ 今天，这个世界上大多数监狱处于危急的状况，主要的问题究竟是什么呢？在某些情况 下，这种危急的情况也存在于自由的社会里。 注射毒品 许多犯人渴望某种毒品。他（她）们中的许多人被监禁的最初原因是冒犯了和毒品有关 的法律。截止1995年的十年里，美国监狱人口增加一倍（总共是160万男人和女人）—— 结果是过度拥挤——主要是因为执行了追捕和监禁贩毒者和吸毒者的政策。无论这项政策的 法律意义是什么，从艾滋病病毒传播的观点来看，这项政策被证明是灾难性的。最近的数字 显示，美国州监狱2.3%的犯人和联邦监狱1.0%的犯人感染了艾滋病病毒。1992年，美国州 监狱24%的死亡归因于艾滋病。 共用注射器具是导致艾滋病病毒迅速传播的高效率的途径——比性接触传播效率高得 多。最近一项对德国Lower Saxony一女子监狱的调查发现，大约三分之一被调查者注射毒 品。这些注射毒品者4.9%感染了艾滋病病毒，而不注射毒品的女子只有0.5%被感染。 在泰国——这个国家是亚洲艾滋病流行蔓延最快的国家——艾滋病病毒感染第一个高峰 于1988年发生在注射毒品者中。那一年的年初，注射吸毒者艾滋病病毒感染率还可以忽略 不计，但是，到了九月份，注射毒品者感染者上升到了40%，恶化的部分原因是由于注射毒 品者进出监狱导致的病毒传播。 附录2：“如果有一件事情比其它任何事情都重要，非做不可，这件事就是，公共卫生 部门必须负起责任，解决监狱里的健康问题。必须尽一切力量把社区的健康问题和监狱的健 康问题紧密联系起来。” Tim Harding教授（University Institute for Legal Medicine, Geneva） 监狱中的性行为 世界各地的监狱中男人之间的性行为是常见的。各种估测差别很大。一项1993年在巴 西里约热内如的调查揭示，73%的男犯在监狱中和其他的男犯发生性行为，而在赞比亚、澳 大利亚、英国和加拿大的调查得到的数字在6%到12%之间——因为否认和没有报告，这些数 字可能是低了。 性行为可能是得到同意的，但也可能在不同程度上是被强迫的。强奸也是存在的，并在 某些监狱里被认为是常见的；有的时候，强奸是作为一种制度化的开始，可能采取的形式是 团伙强奸。 许多犯人因为暴力犯罪入狱。有些人是精神上缺乏稳定性。在监狱的紧张和恐怖的气氛 中——这里的犯人们有着自己的规则、等级制度、联盟和敌对关系——对犯人们的攻击，包 括性攻击，是很容易发生的。也存在征服的制度。 监狱中男人之间的性行为包括肛门性行为。如果没有保护措施，这种行为是非常危险的。 如果不使用润滑剂，如果性行为是强迫的，比如强奸，这种危险还要高。按照规定，监狱中 一般没有安全套。 在女子监狱中，因为有男性管教人员，男女之间的性行为也可能发生，为艾滋病病毒传 播带来危险。 文身、刺破皮肤和哥们血誓 文身在监狱中是常见的，通常文身的器具是共用的，从而带来艾滋病病毒传播的危险。 如果皮肤被刺破了，也有相似的危险。一些监狱中存在的“哥们血誓”仪式很显然有着 巨大的艾滋病病毒感染危险。 缺乏教育、信息和医疗 如果缺乏信息和教育，以及缺乏及时的医疗，艾滋病病毒传播的可能性通常会增强。尤 其是，监狱中传播的其它疾病也常常得不到即使治疗，包括血液交换可以传播的疾病。除了 艾滋病病毒和梅毒，这些疾病还包括乙型肝炎和丙型肝炎。其它的性传播疾病（性病），比 如梅毒和淋病，如果不能及时治疗，可以极大地增加一个人通过性接触感染艾滋病病毒的易 感性。 肺结核 一个特别严重的健康问题是肺结核，这个病可以在过度拥挤的环境中很快地传播开来。 艾滋病病毒感染者特别容易被肺结核侵袭，并且感染了肺结核的艾滋病病毒感染者会把肺结 核传播给那些没有感染艾滋病病毒的人们。 过度拥挤 过度拥挤营造了暴力和紧张的气氛，并且，间接地推动了艾滋病病毒和肺结核的扩散。 附录3：Hindelbank实验：提供清洁的针具 1994年6月，瑞士Hindelbank女子监狱发起了一项长达一年的实验，提供消毒的针具。 一年后，因为项目的成功，这个项目继续了下来。这个监狱监管着100名妇女，其中大多数 犯人是因为冒犯毒品有关的法律被监禁的。根据这个项目，发放机器装在监狱不同的并且人 们能够找到的地方（浴池、厕所、仓库），向人们提供消毒过的针具。犯人被获准携带一个 （但是不能多带）注射器具，并且只能是装在一个专门设计的盒子里。项目运行第一年结束 时的评价显示，这个监狱没有新发生的艾滋病病毒或肝炎感染的病例，并且犯人们的健康得 到改善。而且，人们看到，共用注射器具的情况急剧下降，没有证据说明毒品使用上升了， 针具也没有用来作为武器（互相攻击）。 为了阻止监狱中艾滋病病毒传播，我们能做什么？ 减少需求、减少伤害和治疗毒品依赖的犯人 为了阻止监狱中通过注射毒品传播艾滋病病毒，我们能够做什么？第一个措施应该是向 那些希望继续替代物治疗（比如用美沙酮治疗）的犯人提供这样的治疗，这些治疗措施在外 面可能早已开始了。减少需求或脱瘾治疗是另一个重要的措施。 这些措施是非常关键的，尊重了犯人们得到治疗和关怀的权利，而这些权利在外面是可 以得到的；不应该简单地否认监狱里面发生的注射毒品的情况，而这种否认的态度依然是非 常的普遍。 但是，长期的经验告诉我们，毒品、注射器和针头还是可以找到渠道穿过最厚实的和最 秘密的监狱墙壁。在过去的几年中，一些国家的监狱当局采取了积极的措施，用建设性方式 减少艾滋病病毒通过毒品注射而感染。这些工作通常冠之以“减少伤害”或“减少危险”。 这些工作方式并不一定是容易采纳的方式，它们也有伦理问题和实际工作中的问题。这些方 式通常在一开始的时候是作为试验项目。这些方法一旦成功，就会继续下去，并扩展到其它 的监狱和其它的国家。 Hindelbank（见附录3）并不是最早向犯人提供免费的清洁针具的监狱，但却是最早用 科学方法评价了这个项目的监狱。瑞士的另一个监狱在1993年就开始了一个非官方的项目。 因为Hindelbank的成功，其它的监狱，包括两个德国的监狱和一个日内瓦的监狱，开始了 它们各自的项目。 在监狱服务中开始这样的项目，并克服易于引起的所有反对，一个重要的方式是，先只 把这个项目作为试验，然后做好评价工作，告诉人们说，先做一年看看。 另一个策略是提供漂白洗液，并教给犯人们正确使用，来消毒针头和注射器。这或许是 一个容易引进监狱里的干预方法，部分原因是漂白剂已经存在——几乎忘了这点——在许多 监狱，这是为了清洁厕所。欧洲、澳大利亚、非洲和中美洲的一些监狱采取了这个做法。有 人担心，漂白剂会被误用，比如用来攻击监狱工作人员或其他犯人，但是这从来不是一个问 题。 联合国艾滋病规划署推荐，监狱服务中应该积极寻找途径，设立这样的试验项目，通过 治疗措施和减少危险的方法——提供免费、清洁的针头和注射器，以及提供漂白剂和使用指 导——减少吸毒犯人感染艾滋病病毒的危险。这些措施已经在世界范围内被越来越多的监狱 采纳。 同伴教育（包括从前的犯人和从前的毒品注射者）能够提供如何清洁注射器具的教育， 并能在戒毒的项目中发挥作用。只有通过这些方法，监狱中共用注射针具引起的艾滋病病毒 可怕的流行才会减少，并对整个社区产生直接影响。 提供安全套 必须承认这个事实，监狱环境中确实有性接触发生，并带来疾病传播的巨大危险。所以， 联合国艾滋病规划署认为，安全套和润滑剂应该提供给犯人们。这可以通过自动发放的机器 或监狱医疗中心。在过去的十年中，好多国家开始在其监狱中发放安全套。不幸的是，目前 还有许多地方坚决否认男男性行为（特别是监狱里的），并因而拒绝采取任何可能会被认为 是在纵容这种行为的事情。如果我们的社会想要艾滋病病毒感染率降下来，无论是监狱内的 还是监狱外的，这些态度必须得到纠正。 结束过度拥挤和减轻暴力 疾病传播的危险，引发暴力的环境，是需要积极改革、减轻监狱过度拥挤的两个主要因 素。 防止对犯人的暴力攻击是重要的，这包括性虐待和强奸，这种情况下安全套一般不被使 用。监狱工作人员应该得到培训，避免不必要的暴力或残忍，尊重犯人的权利、尊严和福利。 安全文身 关于文身，简单的方法是提供漂白剂，给文身用的针头和注射器消毒。因为文身一般被 当作比注射毒品更加容易接受的行为，（甚至许多监狱官员也文身——在欧洲，大约30%的 监狱官员文身），这项预防措施应该比用漂白剂清洗注射针具更容易被采纳。事实上，用漂 白剂清洗文身设备可以作为引进漂白剂清洗毒品注射器具的方法。 但是，哥们血誓不同通过清洗设备来实现“安全”。教育人们知道这种行为的高度危险， 可能最终会打消他们采取这样的行为。 充足的卫生保健和信息 监狱里应该有普通健康检查的设备，特别是性病检查方面的，还需要全面的必要的信息。 关于肺结核，从公共卫生的观点，及时发现和正确的治疗在监狱环境中是特别重要的， 因为对多种药物有抵抗力的肺结核正在越来越普遍。 不要根据艾滋病病毒情况隔离犯人 有的时候，犯人们被隔离起来，或被监禁在监狱的一个特别的房间里。如果采用了这样 的措施，应该不是因为犯人感染了艾滋病病毒或没有被艾滋病病毒感染。 监狱中健康——谁的责任？ 上述列举的方法是非常重要的。但是，一点结构性的变化，从长远来看，会对监狱中的 艾滋病情况带来重大影响。这一点变化指的是，把监狱健康问题交给公共卫生部门来控制。 当然，为了实现这个转变，应该同时提供足够的资源，确保监狱新的卫生机构有行动的自由。 一些国家已经引进了这种监狱卫生行政管理上的变化。挪威是最先这样做的国家之一。 在法国，监狱健康从1994年起归卫生部管，积极的效果已经非常明显。在法国，每一个监 狱都要配一个医院。在医院里有安全套提供，还要关于分发清洁针头和注射器情况的讨论。 在马赛的Les Baumettes监狱，自从卫生部门负起责任后，条件已经显著改善。