| 理论预设和价值
对于艾滋病和艾滋病病毒感染这样一种凶险、致命的全球流行病，人类应该怎么办？是不是人类对此束手无策，因而只好束手待毙？当然不是。并不是束手无策，不能够也不应该束手待毙。关键在于有一个正确的防治和控制艾滋病病毒感染的政策。任何政策都必须有一定的言明的或隐含的理论预设和价值作为基础。了解这些预设、前提、价值、目的，对理解、掌握和执行政策至关重要。但是，在我国习惯于学习、理解政策本身，而不注意去探求政策背后的那些预设、前提、价值和目的。在探讨预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染对策时有必要先明确其理论前提和根本目的。
1. 艾滋病目前是“不治之症”，但是可以预防的预防和控制艾滋病／艾滋病病毒感染的重要性、迫切性上面业已言明。那么，预防和控制有没有可能？ 根据前面讨论的艾滋病病毒的结构和性质以及它的传播途径，我们知道，艾滋病病毒不是通过随意接触传染的，而是通过特定的血液、性和垂直这三个途径传播的。这三个传播途径在原则上是可以阻断的。我们只要在这三个传播途径上层层设防，我们就可以遏制和预防艾滋病病毒的传播。 由此可知，说“艾滋病是20世纪的瘟疫”是不准确的。人们谈到“瘟疫”(plague)，在西方是肺鼠疫或腺鼠疫，在中国可能想到天花、霍乱等。人们常用“瘟疫”来指某些传染病的两个特点：①它们是接触传染的，一个人可以非常容易地在一种随意的环境中将这种病传给另一个人；②它们是致死的。这②适合于艾滋病，鼠疫、天花、霍乱和艾滋病都是凶险而致命的，一旦患上，生命难保。但①并不适合于艾滋病。鼠疫、天花和霍乱等瘟疫可以通过随意接触传染。在一个房间开会，只要有一个人有鼠疫，其他与会者就有可能感染鼠疫。用霍乱病人用过的玻璃杯喝水，也就会感染霍乱。但艾滋病与它们不同。艾滋病病毒仅在特异的人类接触环境中传播，一般是指双方心照不宣地或直言明说地表示同意的环境下传播的。艾滋病病毒不可能通过空气、握手、共用饮具而传播。这种不准确的提法在人们无知的情况下助长了恐慌情绪。如有些地方要将艾滋病病人撵出本地；拒收病人的孙子女入幼儿园；将病人的物品烧掉；将病人家属的办公用具扔出窗外等等事例，都反映了人们将艾滋病和艾滋病病毒感染与其他瘟疫完全等量齐观的错误观点。
2. 艾滋病具有明显的生物—心理—社会性质艾滋病和艾滋病病毒感染是一种生物心理社会现象。在某种意义上，任何疾病都是一种生物心理社会现象，但其他疾病没有像艾滋病和艾滋病病毒感染那样，突出地显示了疾病的生物心理社会性质。艾滋病是由一种病毒（小机体）感染了人体（大机体）的结果。但这种病毒所以能在人群中传播，是通过心理、社会的因素为中介，并且产生严重的心理、社会后果。一旦得知感染上这种病毒或发病后，会在艾滋病病人和艾滋病病毒感染者心里，也会在他们周围的人群中，引起强烈的心理、情感反应：焦虑、恐惧、羞愧、自暴自弃、轻生；恐慌、责怪、厌恶、歧视、排斥等等。 艾滋病和艾滋病病毒感染与人们的性行为（如多性伴、随意性行为、肛交、商业性性行为等）显著相关，性行为、性关系又是人们隐私的核心，法律的力量有时对它作用有限。艾滋病和艾滋病病毒感染又使我们注意那些在人类历史上长期存在而始终未能解决的（如卖淫、吸毒），或过去看不见、以为不存在的社会问题（如同性恋的不安全性行为），正是这些问题的存在形成了高危人群。 艾滋病和艾滋病病毒感染的蔓延还有更宽广的社会经济背景。由于贫穷，失业人数多，营养差，文化教育程度低，妇女的依赖性和脆弱性高，这在一定条件下成为助长艾滋病／艾滋病病毒感染蔓延的土壤。在东南亚，有两大贫困的社会集团，即少数民族和妇女最为危险，前者种植也服用毒品；后者卖淫。[Bloom et al. 1993]虽然不能认为贫困是艾滋病的原因，但不能否认贫困确实是艾滋病和艾滋病病毒感染蔓延的土壤。在经历变革的地区，由于人口流动、劳力的输出和输入、男子离开家庭、经济模式的变革要求大量的供销人员、运输人员和商人，使商业性性行为和性传播疾病的蔓延容易发生。如有的调查表明，未婚卡车司机过去6个月内与妓女发生关系的占86％，且他们不愿意戴避孕套，而? 在性病基础上容易感染艾滋病病毒。艾滋病和艾滋病病毒感染的社会后果已如上述，不再赘言。 艾滋病和艾滋病病毒也突出了妇女的不平等地位，妇女作为接纳性性伴在感染危险上与男子是不平等的。通过性行为感染艾滋病病毒的危险，妇女要比男子大得多，即妇女从男性伴感染艾滋病病毒的危险要比男子从女性伴感染艾滋病病毒大得多。艾滋病病毒的异性间传播可分：男→女和女→男两种途径。前一途径比后一途径感染艾滋病病毒的可能性大。美国一项对本土出生、因异性途径感染艾滋病病毒的1,404人进行调查，其中妇女1,094人，男性310人，女：男之比为3.5：1。在一次接触后，淋病从男到女的危险性为50％，而从女到男的危险性为20－25％。[张孔来等 1994] 目前妇女感染艾滋病病毒90％以上是由于阴道性交所致。当妇女一般健康不佳、生殖器损伤、发炎、分泌物多等，感染艾滋病病毒的概率就增大。由于怀孕、分娩、和妊娠后出血或治疗反复妊娠引起的贫血而输血和注射机会多，妇女因崐血污染和注射而被感染艾滋病病毒的危险就增大。1990年全世界艾滋病病毒感染者人数为800-1,000万，其中300万为妇女，到本世纪末妇女感染艾滋病病毒的人数将等于或超过男子。世界卫生组织估计90年代死于艾滋病的妇女和儿童人数将达300万。妇女作为妻子有通过性感染艾滋病病毒的危险。妇女如果卖淫危险就大得多。妇女作为母亲，必须对付感染艾滋病病毒的胎儿或婴儿的后果。作为母亲、姑姨、姐妹、祖母／外祖母、女儿，不得不照料因父母艾滋病而成为孤儿的儿童。妇女作为照料者，负有照料病人、垂死的伴侣、儿童、亲戚和邻居的负担，在面临疾病和死亡时又要设法维持家庭。所以艾滋病h 艾滋病病毒传播引起的负担更多地、不成比例地落在妇女肩上。由于妇女在家庭和社会的从属地位，尤其是经济上的依赖性，使妇女对艾滋病病毒的感染具有脆弱性，因为她们不能在与谁发生关系、性交时采取保护措施上有自主性。在许多国家，性交对妇女不是一种选择，而是一个生存问题未婚妇女或不育妇女在家庭、社会上没有地位，甚至得不到生存所必需的经济和社会支持。一旦结了婚，她被期待忠实于她丈夫，而不能得到丈夫的忠实。在不少国家（像中国旧社会一样），男子的多性伴是可接受的，至少是被宽容的，但妇女绝对不行。在许多发展中国家，许多男子离乡背井去别处工作，男子的流动和移民有可能增加男子混外性关系的机会。而妇女不得不接受与她们丈夫性交带来的危险。然而，一旦妇女感染艾滋病病毒，她就可能被迫离婚或赶出家庭。妇女由于经济上的依赖性，社会地位的低下，文化水平差，使她们缺乏保护自身的能力。这一切使得妇女更可能由于感染艾滋病病毒。[Hamblin et al. 1991] 艾滋病和艾滋病病毒感染的蔓延也反映我们卫生保健制度的弱点（如尚未从单纯的生物医学模式中摆脱出来）以及社会应变能力的薄弱。 艾滋病和艾滋病病毒感染的生物心理社会性质要求我们采取综合的全方位的对策，而不能单纯依靠生物医学，生物医学方面的努力是预防和控制艾滋病病毒感染的必要条件，但不是充分条件。艾滋病病毒及其在人类环境中流行的特点使得过去对付传染病的一些有效办法如检疫或隔离归于无用。[Almond 1990; Gostin(ed.) 1990; 邱仁宗 1993; UNDP: Aids and Asia]
3. 患艾滋病或感染艾滋病病毒与道德问题不相干在我国流行着这两种提法：“艾滋病是上帝的惩罚”，以及“艾滋病是对性乱的报应”，或缩简为“艾滋病是上帝对性乱的惩罚”（转引自[张琚 1991]）。这种提法复活了一种古老的疾病观念，即认为患病是对冒犯鬼神先灵或犯禁行为的惩罚或报应。因此，患病是“活该”。病人患病是对他所作不良行为或“恶行”的惩罚。因此，病人的道德地位就低于健康人，甚至没有道德地位。病人没有任何道德权利，其他人也对他没有任何道德义务。如果社会上有人关心他，照料他，那是出于“善心”，是一种“慈善事业”，并不是一种非做不可的义务。人们只要回想一下，历史上麻风病人和精神病人所遭受的待遇就可以了解这种疾病观念的后果。麻风病人和精神病人被隔离、监禁，得不到别人和社会的同情、照料，受到羞辱和歧视，没有任何道德和法律的权利，构成处于社会边缘的、弱势的、无权的人群。 现代医学的疾病观念是自然主义的。疾病是一种生物学过程，是致病因子与人类机体相互作用的过程和结果。因此，患病这一事实本身与道德问题不相干。当然，人的行为模式会促进或阻止致病因子作用于人类机体。例如，喝不洁脏水容易患腹泻，共用餐具容易患肝炎，吸烟容易患肺癌和心血管疾病。但并因此而改变疾病的生物学性质。静脉注射毒品和嫖娼卖淫会使人容易感染艾滋病病毒。静脉注射毒品和嫖娼卖淫在许多国家都是非法的。即使在这些行为并非非法的社会中，一般社会舆论也认为是“不良行为”。也有些社会认为这是个人的选择，但也否认这些行为与社会犯罪的紧密关系。即使在一个其行为被认为不道德或非法的社会中，也应该将行为本身与患病、感染这一事实分开。这种复活的古老的疾病观念忽视了三个基本事实： 其一，引起艾滋病或艾滋病病毒感染的病因是艾滋病病毒这种微生物，而不是行为本身。有这种行为的不一定都得病，患病的也不一定都有这种行为。 其二，有许多人患了艾滋病或感染艾滋病病毒，并非她们或他们有“不良行为”。在一些国家，由于卫生行政部门的失误，安全输血没有保障，使数千人感染了艾滋病病毒。那么为什么不去惩罚那些负有不可推脱的责任的卫生行政官员，而去惩罚那些输了含有艾滋病病毒血液的人呢？这岂不是太不公允了吗？更不要说，那些呱呱坠地的婴儿，她们或他们通过垂直传播感染了艾滋病病毒，她们或他们又是因何而要受惩罚呢？而生她们或他们的母亲，也可能是因为通过性传播从她们的丈夫那里感染了艾滋病病毒。她们又何罪之有呢？ 其三，还有许多有不良行为或恶行的人并没有得艾滋病或感染艾滋病病毒，他们只要采取相应的措施，避免感染艾滋病病毒是有保障的。那么为什么不惩罚他们呢？这不是也欠公允吗？ 由于认为“艾滋病是上帝的惩罚”这一错误观念蕴含着艾滋病病人或艾滋病病毒感染者丧失其道德地位，因此往往正是这种错误的疾病观念导致对病人或感染者的歧视，而这种歧视又导致病人或感染者不能获得必要的预防艾滋病的教育，或者他们因怨恨而在预防艾滋病工作中采取不合作态度。这样就会使社会预防艾滋病的规划事倍功半，甚至半途而废。再者，在临床条件下，一旦病人来求医，就进入了特殊的医患关系，医务人员有义务对待病人一视同仁，解决病人的问题。 4. 预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的蔓延关系到每个人 人们对艾滋病蔓延的态度大致有三个阶段：第一阶段是无知、不认识。对艾滋病一无所知，对艾滋病蔓延的情况也毫不认识。处于这一阶段的人一旦得知有艾滋病发生便很快进入第二阶段，即责怪、恐慌阶段。他们首先感到恐惧，产生恐慌情绪，并且责备、责怪别人。他们往往认为艾滋病和艾滋病病毒感染只是个个人的问题或少数人的问题，而没有认识到这是一个与每个家庭、每个人都有关的问题。直接地说，即使不属于高危人群，每个人都有感染艾滋病病毒的可能，当然这种可能不大，但也不能排除。例如通过输血或血制品，或其他医源性传染。如果家庭中某一成员属于高危人群，其他成员就要关心他或她，也要注意自我保护。家庭中的年轻一代，他们的性行为变化极大，年长的不得不增加操心。那些工作流动性比较大的人，尤其是进入艾滋病病毒感染高发区的人员，要特别注意自我保护。间接地说，艾滋病和艾滋病病毒感染带来的社会经济损失越来越大时，就会影响国家对所有家庭和个人的支持。经过一段时期，社会成员会逐渐进入第三阶段，即共同参与的阶段，大家承担各自的责任，并享有各自的权利。这样，只有在全社会成员的参与下，艾滋病的蔓延才能得到有效遏制。5. 预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的目的是维护个人及其家庭的健康、幸福和尊严，也是为了社会的发展和安定 艾滋病病人是非常痛苦的。他们的生命危在旦夕，随时有患机会性感染以致死亡的危险。艾滋病病毒感染者也经常焦虑不安地等待出现与艾滋病相关的临床症状。周围不理解的人们，可能会对他另眼相看，羞辱他，歧视他。如果他们是家庭的主要支撑者，他们的家庭就可能瓦解，后代的成长教育都会成为问题。如果艾滋病病毒感染者怀着胎儿，生出的孩子有可能染上艾滋病病毒。艾滋病和艾滋病病毒感染的蔓延使个人和家庭的健康、幸福和尊严都处于威胁之中。我们预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的目的就是维护他们的健康、幸福和尊严。同时，如果大量有才能的人、有劳动力的人患艾滋病或感染艾滋病病毒，它们在社区、城市蔓延，就会危及社会的发展。如果艾滋病病人和艾滋病病毒感染者与非感染者的关系处理不好，就会影响社会的安定。所以，我们预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的目的也是为了社会的发展和安定。6. 预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的政策应该 既是有效的，又是合乎伦理的 预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的政策应该是有效的，这是不言自明的。但是如果我们的政策不能得到伦理学的辩护，这个有效性也会有问题。政策是政府规定的应该做什么和怎样做的行为规范。有效性和合乎伦理性是对政策的两个要求。这两个要求在根本上是一致的，但有时也会发生矛盾。例如一个政府可以采取不合理的强制性措施达到政策预定的合理目标。从短期看，这种政策是有效的，但这种有效性往往不是可持续的。因此，政策的合乎伦理性，往往是政策持续有效的保证。我们将在后面详细讨论这个问题。总之，我们的政策应该既是有效的，又是合乎伦理的。 |