评价政策的伦理学框架 一个合乎伦理的预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染的政策，是说这个政策应该是能够在伦理学上得到辩护的。说一个行动（措施、政策、立法）能够在伦理学上得到辩护，也就是说，这个政策符合一定的伦理学原则，不违背这些伦理学原则。这些伦理学原则构成了评价预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染对策的伦理学框架。不过，我们这里讲的伦理学，是指规范伦理学，不是美德伦理学。美德伦理学讲的是怎样做人，应该做一个怎么样的人。规范伦理学讲的是哪些行动是应该做的（就是义务），哪些是禁止（不应该）做的，哪些是允许做或允许不做的。根据什么来评价某一行动应该做、不应该做（或禁止? 做）或允许做呢？那就要看这个行动做了以后，根据一定的信念和价值观念判断，使世界的状况变得更好，这个行动便是应该做的；反之，这个行动做了以后，根据一定的信念和价值观念判断，使世界的状况变得更槽，这个行动便是不应该（禁止）做的；如果这个行动做了以后，根据一定的信念和价值观念判断，世界的状况变得更好还是变糟不能确定，那么这个行动便是允许做的，也允许不做。伦理学原则便是体现了借以判断一个行动是否应该做、不应该做或允许做的信念和价值观念。伦理原则应指导国际、国家、社区和个人对艾滋病和艾滋病病毒的反应。以下四个基本的伦理学原则是我们认为可以构成评价预防和控制艾滋病和艾滋病病毒感染政策的伦理学框架。
1. 有利(Beneficence) 原则有利于艾滋病病人、艾滋病病毒感染者和尚未感染的人的利益，应该是防治对策的目的和结果。有利原则有两个方面：“不伤害”的反面义务和“确有助益”的正面义务。“不伤害”（Non-maleficence 有时成为一条独立的伦理学原则）指不给病人或健康人带来本可避免的疼痛、痛苦、损失、残疾或死亡。不伤害的义务包括不应该发生有意的伤害和伤害的危险，以及某些并无恶意、甚至无意造成的伤害，例如疏忽造成的伤害。“确有助益”指预防感染和疾病、治愈疾病、缓解症状、解除疼痛或痛苦、使病人康复或感到较前舒服、使健康人增进健康或增强抵抗力。 但是不管是治疗行动，还是防治对策，只有积极后果，没有消极后果是不多的。因此需要权衡利弊得失。为此发展了代价／效益(cost/benefit)分析、代价／效果分析(cost/effectiveness)、风险／效益分析(risk/benefit)等方法。例如在考虑是否要决定进行普遍的强制性的检测时，就要看这样做给艾滋病病毒抗体阴性和阳性的受检者和社会带来多大好处，给他们和社会带来多大负担，包括检查结果的假阳性和假阴性有多大比率等问题，以及看两者得失是否相当：利大于弊，还是得不偿失。大多数研究结果是认为普遍的、强制性的筛查得不偿失，因而不应采取。反之，有选择地对特殊人群进行强制性检测则是应该做的，如对供血者、供精者的检测，因为这样做利大于弊、得大于失。艾滋病病毒感染者得知自己的阳性结果后，想向他的性伴保密，这将给他的性伴造成伤害，医务人员就有责任说服他将实情告诉给他的性伴，如果遭他拒绝，应设法直接告知他的性伴。 当一个行动或对策给我们带来有利的结果，同时也造成一些不利后果时，可以用双重效应给予辩护。一个行动或对策可以有两重效应：一是有意的、直接的效应，达到有利于病人或健康人的目的；另一是可以预料到的、然而无法避免的、并非有意的、间接的、有害的效应。例如严重坏疽不得不截肢，这是为了保全生命的必要措施，但截肢后丧失了一条腿，这是为了保全生命而不可避免地带来的伤害，截肢后还可能发生血栓的危险。保全生命是直接的有意的效应，丧失腿是可以预料、不可避免、并非有意的效应。双重效应原则可用来解决某些伦理难题。伦理难题起源于两个义务发生冲突、不能同时履行这两个义务时。保全坏疽病人的生命和保全他的腿，都是应该做的有利于病人的义务，但保全生命与保全腿不能两全。这时就要权衡那一个义务更重要？在坏疽病人的例子上，保全生命显然比保全腿更重要，而且不能保全生命，最终也保不住腿。 有时我们会面临这样的处境：发现没有良策可循，可供的选择都是有利有弊，这时我们只好两害之中取其轻。
2. 尊重(Respect) 原则尊重艾滋病病人、艾滋病病毒感染者或尚未感染的人有两个意义：一是把他们作为一个人、人的同类来尊重他们，一视同仁地对待他们，而不歧视他们，这是一种人道主义的考虑。一是尊重他们作为一个公民的法律权利和道德权利（或伦理权利）。法律权利是指在我国宪法和其他法律规定的一个公民理应享有的生命健康权、人身不可侵犯权、隐私权以及其他各项权利，道德权利是指在伦理学上可以得到辩护的各项权利，例如作为病人应享有基本医疗权、自主权或自我决定权、知情同意权、隐私权、保密权等权利。开除抗体阳性者的学籍或工职，这就是一种歧视。也不能像历史上错误地对待麻风病人那样对待? 他们。监测和疫情报告是必要的，但在做法上要考虑避免侵犯隐私权和保密权。知情同意是第二次大战后在纽伦堡对纳粹医生利用集中营内的无辜受害者作人体实验进行审判后提出来的，我们绝不可等闲视之。例如我们要在人体上试验一种新发明的疫苗，贯彻知情同意原则是必不可少的。我们将在下面详细讨论与权利有关的问题。 尊重意味着宽容。在预防艾滋病和艾滋病病毒感染的工作中贯彻宽容原则尤为重要。因为在预防工作中，改变高危行为非常重要。而改变高危行为涉及社会中一些处于社会边缘地位的人群，他们的行为模式与社会的主流人群不同，甚至为他们所不容。为了战胜艾滋病这一人类共同的敌人，即使我们还不能在行为模式问题上取得一致意见，但应该彼此采取宽容的态度，尤其需要社会的主流人群对边缘人群采取宽容态度。 如果仔细分析一下，宽容是认识理性和社会安定的必要条件。在任何社会，个人的认识总会有差异，更不要说在任何社会都会有不同的文化、民族、语言、宗教集团，因而会有不同的价值观念和信念系统。如果采取宽容态度，有利于思想自由，发挥创造性，以及促进社会的安定团结。瑞典女哲学家埃弗斯对宽容作了以下的认识论论证： ①理性以宽容为前提。纯粹从感情出发坚持一种信念，这是一种信仰。它可能不接受智力的挑战，也不承诺逻辑辩护。反之，理性的信念基于理智，决不能离开逻辑论证。只要声称一个意见具有理性，就要求它得到逻辑辩护。对其他选择保持开放是信念理性的必要条件。由于宽容是理智动力情境的不可分离的一部分，因此可以论证说，理性以宽容为条件。 ②认识不完备性要求宽容。一个无所不知的人拥有全部知识，那么反对他的人总是错的，但世间的人不可能如此。我们只能拥有不完备的知识。这就意味着总可能有错误。当不同观点发生争论时，在它们之间进行判定的有关知识是不完备的，因而不可能绝对确定地判定哪一观点是正确的，哪个是错误的。洛克在反对不宽容的论证时也提到人类知识的易错性。但他主要反对不宽容，而不是强调自由和多样性。不能用灌输或洗脑来迫使人改变信仰。舆论一律虽然是社会的必要，但过分强调一律有导致教条主义和不宽容的倾向， ③宽容是创造性的先决条件。合理性只有在智力上开放社会中才能发展。宽容是自由所必要的，而有了自由才能有创造性。 ④大规模的不宽容是自我拆台的。有时宽容被看作恶，而不是善。宽容和不宽容都是人性一部分。不宽容不利于维持长期社会稳定和和平、社会条件的改善和知识的进展。马基也维利（1532年）严肃警告王子不要用比他的统治实际要求的不宽容方法，因为这会威胁统治自身。不宽容是愚蠢的核心。 但宽容也是有限度的。如果有人执迷不悟、一意孤行，执意要损人利己，甚至不惜牺牲他人的健康和生命，对他们当然需要法律处置。等到他们表示悔改，我们可以再度对他们适当宽容。[Evers 1995]
3. 公正(Justice) 原则这里指的是分配上的公正，包括资源分配、利益（效益）分配和负担分配。分配公正有宏观、中观和微观等层次之别。资源的宏观分配是指一个国家应该在防治艾滋病方面花费多少资源，以及分配用于艾滋病防治的资源在治疗、研究、监测、预防等方面应该如何分配。资源的中观分配是指一个单位分得用于防治艾滋病的资源后在它本单位内应该如何分配。例如利用分配用来防治艾滋病的经费来盖房子，这就是不公正的，也是不道德的。资源微观分配是指一个医生掌握的资源应该如何分配给他的病人。如果重病人分配得少，轻病人分配得多，那就是不公正的。研制治疗艾滋病和预防艾滋病病毒感染的药物和疫苗，需要资源，这些资源应该由谁来负担，在这方面的生物医学技术的进步，给艾滋病病人、艾滋病病毒感染者和非感染者带来利益，应该由谁来享有，这里都有公正问题。 公正原则分形式和实质两个方面。公正的形式原则是指“在有关方面相同的人相同对待，在有关方面不同的人不同对待”。两个患同样疾病、病情相同的病人应该得到相同的医护，疾病不同、病情不同得到的医护也就应该不同。但形式原则没有谈到“有关方面”是什么。公正的实质原则解决“有关方面”是什么的问题。但公正的实质是根据需要（如病情需要）、根据病人或当事人对社会已作出的贡献的大小、根据病人或当事人对社会今后可能作出的贡献的大小，还是根据病人或当事人购买力的大小，来进行分配医疗卫生资源，取决于文化、信念和价值，也取决于社会经济和科学技术发展水平。
4. 互助(Solidarity)原则互助原则体现个人、集体和社会利益的一致。一个人不能只考虑自己，应该关心别人，考虑他人的利益。正如孔子所说：“己所勿欲，勿施于人”，“己欲立而立人，己欲达而达人”（《论语》）。未感染者应该关心、帮助艾滋病病人和艾滋病病毒感染者，艾滋病病人和艾滋病病毒感染者也要关心未感染者，尽可能防止传染给他们。我们的防治对策应该是有利于社会、国家的团结，也应该有利于国际的团结。艾滋病超越种族、文化和国家的界限。正如我国国家预防控制性病艾滋病专家委员会“致医务人员的一封公开信”[国家预防控制艾滋病专家委员会 1990]中正确指出的，艾滋病是全人类的共同敌人。因此，必须用全国的团结和国际的团结来对付它。只有受艾滋病病毒之害或危险的人和其他暂时还没有受到直接或间接危险的人，互相关心，团结起来，结成强有力的网络才能战胜艾滋病病毒对人类的挑战。歧视、侵犯个人的法律权利和道德权利，就会导致社会的分裂和不稳定。[Qiu 1991；邱仁宗 1993]
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