| 未经证明的疗法
未经证明的疗法，既不同于卫生行政部门批准、医学界认可的疗法，也不同于江湖医生的疗法。它是指尚未被临床专家共同体认可，又未被他们否定，用后对病人的疗效不能肯定（有可能对病人有好处，也可能没有好处）的新疗法。艾滋病病人或艾滋病病毒感染者由于绝望，往往会去使用这些疗法。据统计，艾滋病病人寻求替代疗法的高达60－80％之多。但医务人员没有义务去推荐这种疗法。对于病人，由于疗效不能肯定，属于可用可不用之列。然而，在使用过程中要注意毒性反应引起的不必要痛苦可能会超过潜在的好处。医生更没有义务提供无用的治疗，即使病人或病人家属建议要求提供这种治疗。[Freeman 1989; Gostin 1990; Lo et al. 1987] 一种新疗法通过发明、经过实验到推广应用，需要很长时间。而艾滋病没有有效治疗方法。随机临床试验的标准会将许多病人排除，符合标准的病人因路远而不能去，接受安慰剂的病人不能从试验中得益，而在药物最终确认有效时许多病人死了。因此与艾滋病治疗有关的人员一致要求将一些实验性治疗在最终证明有效以前能够提前发放，用在更多的病人身上。[Cooke 1990] ddI(dideoxyinosine)就是一种没有完成临床试验而提前发放的药物。它的提前发放是一个典型事例，说明在与艾滋病有关的各方面人员的压力下突破了原来规定的一种新药投入市场前必须通过的临床试验程序。 ddI 是有希望的抗逆转录病毒药物，可代替毒性很高的AZT(zidovudine)。在美国，对它的提前发放和对它实行“双轨制”（即试验性使用与临床研究并行）表明，政府研究人员和管理人员在艾滋病活动份子压力下态度的显著改变，也是艾滋病活动份子、管理人员、药物公司和某些关键科学研究人员利益的不寻常融合。1906 年美国食品和药物法是旨在保护消费者的第一个重要联邦立法，建议在市场销售前不批准使用。1938年是第二个重要重要联邦立法，因1937年elixir sulfanilamide丑闻而制定的联邦食品、药物和化妆品法。在该丑闻中没有经过任何安全测试就销售，引致107人死亡，因为其中含有通常在防冻剂中使用的化学物质。1938年法律要求制造商在市场销售某一药物前证明其安全性。从1938年到1962年管制集中于安全性，包括食品药品管理局(FDA)的最低限度的审查。制造商只要将新药申请书递交食品药品管理局，60天内没有反应即算批准。食品药品管理局有否决申请的权威，也可说服公司不要销售某一产品。1962 年作为对国外反应停（thalidomide）丑闻的反应，食品、药物和化妆品法的科法弗尔（Kefauver）修正案要求制造商证明药物不仅是安全的，而且是有效的。这一要求导致更复杂的临床试验，以及作为今天药物批准过程基础的管制系统。 一个制药公司要开始新药的人体临床试验必须首先将研究新药申请书递交食品药品管理局。申请书必须包含有关药物的实验室数据，任何动物研究或国外试验，在人体要进行的研究方案。如果食品药品管理局没有命令停止试验，试验可在递交申请书30天内开始。 临床试验一般有三阶段： 第一阶段：进行初步的安全性研究，通常在小量健康人中进行，逐渐增加剂量以确定安全水平。这些试验平均需要6月和1年。由于它们一般在健康的受试者中进行，通常没有收集有效性的数据。然而，如果认为药物是有毒的，正如许多癌症和艾滋病药物，第一阶段试验就要在已病的人上进行。结果可获得某些有效性的信息，这就可能被用来作为施加压力，要求提前发放实验药物。然而，这些试验不是旨在检验有效性，从第一阶段引出有关药物潜在有用性的任何可靠结论是危险的。约29％的药物不能通过第一阶段。 第二阶段：检验药物的有效性并提供安全性的进一步证据。这些研究通常要两年，涉及数百名药物要治疗的疾病的病人，旨在评估药物作为一种治疗的价值。约39％的药物通不过这一阶段。 第三阶段：是长期安全性和有效性研究，涉及在许多研究中心的数千病人的试验，旨在评估药物的风险－效益值。需要1－3年。在这一阶段通不过的只有3－5％。在科学共同体中有些人认为第二阶段与第三阶段之间的区别往往是人为的，在研究过程中者两个阶段有时是交叉的。 在第三阶段末，食品药品管理局开始正式审查数据。新药申请这道程序是管理局最后批准药物在市场销售的基础。新药申请要总结所有研究的成果，管理局有180天的时间来批准申请。在药物进入市场后，食品药品管理局和制药公司要监测它是否有意料不到的毒性，如发现有毒性管理局可撤回销售批准。有时管理局可要求进行第四阶段研究，即销售后研究，以便对药物知道更多。 美国食品药品管理局这些严密、严格的新药审批程序，是历史经验和教训的总结，对于确保有效、安全的新药投入市场起了重要作用。 然而，药物审批过程之长使药物工业沮丧和使危重病人救助者愤怒。管理局部分回答当时的副总统布什领导的一个工作组的压力，在1988年秋宣布加速对患危重疾病有希望疗法的可得性的新条例。在某种意义上，条例的目的是缩短三个临床试验阶段。 基本上新方法认为病人和医生对治疗危重疾病的药物使用不同的风险－效益分析，并愿意使用数据不那么全的药物。新条例要求在前临床阶段管理局与药物出资者之间进行早期协商以保证管理者与工业之间就批准要求的数据有清楚理解。条例也允许在第二阶段后递交新药申请。如果药物获得批准，管理局仍可要求销售后研究。 在通常情况下得到处于研究新药阶段的药物限于参与临床试验的病人。然而，管理局有一些条例使药物在某些条件下可更广泛得到。早在1987年管理局颁布新条例，允许处于第一阶段末与递交新药申请之间的任何时候发放新药治疗患有致命疾病的绝望的病人。但艾滋病病人救助者认为，处于研究新药阶段的标准几乎与处于新药申请阶段的标准一样高。但管理局和研究机构中一些人担心，如果处于研究新药阶段就发放，收集良好的研究数据可能受到影响，甚至拖延误新药申请。这种担心的根据是，如果一个药物在临床试验外得到，很少人会参加随机试验，因为不能保证实际得到药物。正是在这种情况下艾滋病积极份子要求有更早发放艾滋病药物的新机制，这个新机制称为双轨制。 双轨制概念（扩大获得实验性疗法的制度）起源于艾滋病积极分子共同体，这一概念对科学共同体的假定提出了根本性挑战：应该如何进行临床研究，应该如果管制药物的获得。双轨制概念起源于现存机制不能提供药物给危重病人，他们在食品药品管理局完全批准销售前没有其他治疗可用。 这一建议开头为国立卫生研究院免疫和传染病研究所所长安东尼·福齐(Anthony Fauci)反对，认为科学对照试验是确定药物有效性的唯一方法，不能允许扩大获得(expanded access)与这些试验相竞争。这些试验的成功是至关重要的，也是归根到底最富同情心的途径，最后会帮助更多的人。然而，通过与积极分子谈话后他相信，如果双轨制限于那些否则不能参与临床试验的人，那么扩大获得与试验不矛盾。 但允许提前使用ddI并没有等到双轨制概念发展为工作系统后才进行的，它与双轨制又是双轨的。提前获得的标准是：* 患有并无标准治疗的疾病的病人* 他们的病情不能忍受标准治疗的病人* 标准治疗对他无效的病人* 必须服其他药物因而被禁止参与新的实验性治疗，然而显然不是禁忌证* 离相应的对照试验地点太远的人* 病得太厉害不能参加对照试验的人 美国医生协会艾滋病人权工作组的施拉姆说：“无疑，不能忍受AZT、AZT对他没有用的病人，ddI是他们的唯一希望。但对于其他人，有得到证明的其他治疗。”“完全放弃保护人们不受未经证明的药物的条例会导致混乱和许多不必要的死亡。即使给予选择的权利，人们也没有充分的信息在未经检验的药物中作出明智的选择。所以必须保护研究和适宜的条例。”（1989） 在若干年AZT作为唯一被批准的抗逆转录病毒药物的经验后，显然需要更好的药物。ddI是第一个成功通过第一阶段的新抗逆转录病毒药，因而在1989年春天就有可能谈到AZT以外另一个可能疗法。它没有有些人使用AZT后经验的严重毒性。1989年9月28日美国健康和人类服务部部长宣布了一个提前发放ddI的三部分计划： 首先，在国立卫生研究院的艾滋病临床试验组各单位中对2，600病人继续进行ddI的长期安全性和有效性研究，通过三组第二阶段临床试验：①在很少或没有接触过 AZT 的那些人中比较AZT与ddI；②在那些使用AZT超过一年的人中比较AZT与ddI；以及③在不能忍受AZT的人中比较不同剂量的ddI。 其次，将第一阶段研究作为基础，允许那些不能忍受AZT的人得到ddI。 第三，允许将ddI给那些已表明对AZT不能作出反应的那些人。(Levi 1991)ddI 的提前发放和双轨制的提出说明，在面对危重疾病而没有任何有效治疗时，有必要在严格保证新药的安全性和有效性的同时，缩短程序期限，使病人早日获得新药，这符合有利、互助原则
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