普遍性和选择性筛查

如果有有效的治疗措施或可以通过偶然接触获得感染，那么艾滋病病毒抗体的强制性普遍筛查可以根据有利原则得到辩护。然而，艾滋病病毒感染既不是通过偶然接触就能感染，对此迄今又无有效的治疗措施。普遍筛查的费用如此之高，既不可行又不可能，而筛查结果得益又不大。普遍筛查实际上要求每隔一段时间追踪所有人口血清状况的变化。也许在一个既富又小的国家才可行。不要说，在一个有12亿人口的中国进行普遍筛查不可行，就是在一个省进行普遍筛查也不可能。而且，普遍筛查会导致违反尊重原则，因为它要求追踪每个人的去处，以防止有人逃避检测，这会严重侵犯所有公民的隐私。[Fox et al. 1986; Walters 1988; Qiu 1991]

对特殊人群或被挑选出的人群进行筛查称为选择性筛查。选择性筛查可分为强制性的和自愿的。对供血者（输血员）、人工授精的供精者和器官移植的供体进行强制性筛查在伦理学上没有反对意见。因为否则会导致感染他人、第二代，甚至数百上千的人。现在我国的问题是应该尽快提供足够的人力物力财力在全国各地都能做到。我们将在下面专门讨论与输血有关的问题。

但在许多特殊条件下的强制性筛查在伦理学上是很难得到辩护的，例如在一般工作场所（车间）对工人进行筛查，或对所有申请结婚的人进行筛查。因为这些人群感染率低，假阳性的比率就大，预测价值不高，但所花费的资源比较大，因而得不偿失。例如对后者，强制性筛查之所以不能在伦理学上得到辩护，是因为：

①测出相当数目抗体真阳性的可能性极小，而经济代价和侵犯隐私的损失很大。

②不许艾滋病病毒抗体阳性者结婚会发生伦理、法律问题，他们在许多年内不会发病，能够从事正常的活动，如果注意保护也不会轻易传染他人，没有伦理和法律上的理由不许抗体阳性者结婚。

③采取安全性交可以预防将艾滋病病毒传给性伴，采取避孕措施可以避免产出艾滋病病毒阳性的后代。[Bayer et al. 1986; Bayer 1989]

在特殊职业条件下的强制性筛查可以在伦理学上得到辩护的有：①有可能接触病人创口的医务人员，②妓女或男妓。因为在这两种情况下，都有可能产生双向传染：医务人员与病人之间的互相传染，以及妓女或男妓与嫖客之间的互相传染。但在艾滋病病毒感染率极低的地区，对医务人员的筛查的必要性不大。

1994年6月澳大利亚一名医务人员因针头刺伤而感染艾滋病病毒。新南威尔士州卫生部建议重新审查医务人员控制感染准则，并追查了145名与医务人员有接触的病人，检查了他们的艾滋病病毒抗体，发现没有一例有感染。该部建议医务人员应该定期进行艾滋病病毒检查，每6－12个月一次，或要求他们签保证书：他们已读过控制感染准则并愿意遵守它们。这就使检测成为法律义务。这个建议就是用法律来迫使医务人员进行强制检测。

对此澳大利亚医学会反对。它认为应鼓励外科医生每6个月检查一次艾滋病病毒。但强制检测医务人员和病人不能在科学或公民权利基础上得到辩护。有人认为，这样做破坏一个医务人员的生涯，在医务人员与卫生部之间造成信任危机，使同性恋者不愿意在卫生系统工作，在有关家庭中造成不安，重新燃起强制检测的争论，花费大量人员和资源，扰乱关于艾滋病病毒的公共教育运动，并使病人去审查他们的医务人员。〔HIV/AIDS Legal Link 1994, no.4，p.23]

对妓女进行筛查可有以下论据：

①妓女的抗体阳性率比较高。

②抗体阳性的妓女有可能传染大量他人。

③妓女难以进行安全性交，也难以停止卖淫。

在我国，普遍对拘留教育的妓女进行艾滋病病毒的检测，这样做是正确的。虽然目前妓女抗体阳性率还不高，但今后很难说，她们毕竟是一个易感的特殊人群。

除了对妓女外，我国还对静脉吸毒者进行普遍筛查。这也是可以辩护的。同样地，抗体阳性的静脉吸毒者有非常大的可能通过共用针头或针管将艾滋病病毒传染给他人，并通过性交传给性伴，而戒断吸毒对他们极为困难。

在我国还对在国外逗留半年（原为1年）以上的归国人员和归国劳务人员，以及在我国逗留时间超过1年的外国人进行强制性筛查。这三部分人群艾滋病病毒感染的可能发生率估计会比国内人员高，了解他们艾滋病病毒感染率情况，从而采取必要的预防措施，似是必要的。但是，所花的代价与所得的效果还需进行评估。有些人入境作了检查，在国内呆（比方）一个月又出境，但结果还没有告诉他。而检查仅用ELISA 或West blots一种方法，假阳性和假阴性都比较高。这样就使检测本身失去意义。如果发生假阳性或假阴性，则会产生对个人和对公共卫生均为不良的后果。因此，这种强制性选择性筛查的必要性值得进一步研究。至于像1993年在某口岸发生的对所有从香港归国达12次以上入境者进行强制性艾滋病病毒筛查的规定，更没有意义。人们不了解为什么是12次，而不是11次或13次，对边境上每天来回贩卖蔬菜、肉类数十次的老妪、小贩每天进行艾滋病病毒检查又有什么意义。由于在我国检查需要由被检查者付费，人们怀疑这种或类似的作法是否有经济动机，不是没有根据的。我国的艾滋病和艾滋病病毒感染的预防控制工作，实实在在地存在着被经济动机的作法破坏的严重危险。

定向的自愿筛查在伦理学上最能得到辩护，因为它符合有利、尊重和互助原则。那些有很大危险感染艾滋病病毒的人有义务采取一切积极措施防止伤害别人，包括接受抗体检查。然而，任何自愿筛查计划应满足下列条件：

①筛查的目的必须是阻断艾滋病病毒感染的传播，而不是用这种措施来赚钱。我国从计划经济转换到市场经济的决策是完全正确的。但市场不可能解决一切问题。艾滋病和艾滋病病毒感染的预防控制尤其不能靠市场来解决。一旦将艾滋病和艾滋病病毒感染的预防控制供手让给市场来调节，那就将是艾滋病和艾滋病病毒感染高发蔓延之日。国家对利用艾滋病和艾滋病病毒感染的预防控制来赚钱的单位应给予行政或法律惩处。

②必须采取防止对受检者造成健康伤害的防护措施。

③受检个人必须表示知情同意。

④受检个人有权得到检查结果的信息。没有理由不告诉受检者检查结果。我国医务界和社会流行向病人隐瞒真相的作法，这不可用于艾滋病病毒感染。如果结果是确定的，不管是阳性还是阴性，都应该告诉本人。至于那些高危的人是否有权拒绝知道自己的检查结果，那么我们的回答是“没有”。相反，他们有知道自己抗体情况、告知他或她的性伴和改变自己不安全行为的道德义务。?

⑤必须向受检者提供充分的咨询服务，检测和筛查应是包括提供信息、进行教育的整个预防战略的一部分。

⑥有关个人抗体的信息应该保密。未经卫生当局批准、非医疗必需的泄露个人抗体情况应施以法律惩罚。

⑦必须保证不对血清阳性的人进行歧视。不能仅仅因为一个人感染艾滋病病毒就在就业、就学、保险、居住等方面歧视他或她。

⑧筛查后咨询医生有义务鼓励血清阳性者告知他或她的性伴，他或她也有义务这样做。如果拒绝告知他或她的性伴，医务人员首先应劝说他或她去做，解除他或她可能有的思想顾虑和精神负担，解释这样做的好处，启发他或她对他或她所爱的人的健康和利益的责任感。如果再不这样做，医务人员可以直接去告知性伴。[Bayer et al. 1986; Bayer 1989; Lo et al. 1989; Walters 1989; Qiu 1991]