⑶抑郁

★译者注：皮下埋植剂有不同种类、品牌，此节介绍的仅是Norplant（商品名）这种牌号的皮下埋植剂。

原书２８９页照片。一套６根的皮下埋植胶囊。版权：人口理事会。

（二）避孕原理 虽然皮下埋植剂可能通过抑制排卵（卵巢因此而不能释放卵子）和增加宫颈粘液的粘稠度（阻碍精子的活动）这两种作用达到避孕的目的，但其避孕原理目前尚不完全清楚。可能还有其他机制可辅助避孕效果。 皮下埋植剂在植入后２４小时内开始起作用，避孕效果非常好；可维持长达５年。５年以后，避孕效果明显降低，而异位妊娠的危险性增加，因此，５年后必须将胶管取出。如果仍希望避孕，可植入一组新的胶管，或选择其他避孕方法。

（三）有效性 皮下埋植剂效果极好。埋植后第１年的妊娠率是０．２％，第２年０．５％，第３年１．２％，第４年１．６％。连续使用５年的总妊娠率是３．９％。 体重超过１５４磅的妇女，从埋植后第３年开始，妊娠危险性有所增加。这组妇女埋植３年后的预期妊娠率达５．１％，而同一期间所有应用此法的妇女的妊娠率仅为１．２％。 服用苯妥英钠（大仑丁）或卡巴咪嗪等抗癫痫药的妇女，使用皮下埋植剂后，其避孕效果降低。服用任何药物前，应先向医生了解一下有关药物相互作用的可能性的知识。

（四）可逆性 皮下埋植剂能在任何时候取出（虽然经济因素和是否有训练有素的医生，在很大程度上决定着妇女能否自由做出取出的选择）。已经取出的妇女（而且没有采用任何其他避孕方法）的妊娠率与未使用避孕方法妇女的妊娠率相似。皮下埋植剂取出后，约４０％的妇女在３个月后怀孕，约７７％在１年内怀孕。

（五）安全性和可能发生的问题 截至１９９１年下半年止，５０个国家中的５５０００多名妇女，已在各种研究中使用了皮下埋植剂，其中一些人已持续使用超过５年。（未列入临床试验的约１００万妇女也使用了这种方法。）虽然积累的资料还不足以察觉到罕见的或长期的副作用，但已知短期内不会出现心血管、呼吸或中枢神经系统的问题。此外，装在皮下埋植剂中的激素，已用于复合口服避孕药２０多年了。 由于皮下埋植剂的远期安全性尚未证实，全国妇女健康网络对食品与药物管理局１９９０年批准皮下埋植剂上市持反对态度。同时，像皮下埋植剂这种激素避孕法的远期安全性，事实上仍无法测定，除非通过仔细的售后调查。而且，受控的临床试验并没有告诉我们，在平常而又不太严格的情况下会发生什么问题。 皮下埋植剂使用情况的售后监测，对更多地了解可能发生的远期问题极其重要。法律要求美国批发公司，韦思－艾尔斯特公司向食品与药物管理局报告每一个与皮下埋植剂有关的情况。此外，从１９８８年起，世界卫生组织（日内瓦，瑞士）、人口理事会（纽约城）和国际家庭保健组织（北卡罗来纳州），一直在通过对发展中国家避孕药具的首次国际协调监测，监视着皮下埋植剂的使用。这一研究包括孟加拉国、智利、中国、哥伦比亚、埃及、印度尼西亚、斯里兰卡和泰国。 与非激素避孕法相比，以孕激素为基础的避孕方法，对哺乳期妇女来说，一般不是首选方法。然而，有些哺乳期母亲确实使用了皮下埋植剂，但均从分娩６周之后才开始使用。直到目前，研究显示，母亲在分娩６周之后开始使用皮下埋植剂，对其婴儿的生长和健康没有大的影响。（与此相反，哺乳期妇女绝不应使用雌激素为主的避孕药）。 研究表明，母亲怀孕前服用过口服避孕药，其婴儿发生先天缺陷的危险性没有增加，并且也没有证据提示，怀孕前使用过皮下埋植剂的这种危险性有什么不同。已知的生育缺陷只有一例，即在一组研究中，有一个男孩出生时外生殖器的性征不明显。虽然这种情况很可能不是由皮下埋植剂造成的，但是在使用皮下埋植剂期间怀孕的妇女，如果想继续妊娠的话，应将植入物取出。已经怀孕并想堕胎的妇女，应与医生讨论一下取出埋植剂的问题。 皮下埋植剂可影响甲状腺和肾上腺功能，正像口服避孕药一样，有可能引起脂肪和脂蛋白代谢以及血糖等方面的改变，但口服药的影响更明显。皮下埋植剂对心血管的远期影响尚不清楚。由于大多数口服避孕药中，孕激素的含量比皮下埋植剂中的多４～５倍，可以推断，使用皮下埋植剂而引起的与孕激素有关的问题将较少，这种方法是所有激素避孕法中含激素量最少的一种。

（六）哪些妇女不应使用皮下埋植剂 有或曾经有过下列情况的妇女，不应使用皮下埋植剂：血凝性疾病、心脏病或中风、急性肝病（或肝肿瘤）、乳腺癌（包括已确诊的和未确诊的）。疑有妊娠、正在哺乳、产后不到６周或有未查明原因的阴道异常出血的妇女，也不应使用皮下埋植剂。由于目前还不知道像皮下埋植剂这样的单纯孕激素避孕药，是否会使吸烟妇女心血管疾病发病率增加，建议女性吸烟者不要使用皮下埋植剂，或者在使用前戒烟。

（七）哪些情况可能使皮下埋植法成为一种危险的选择 选用皮下埋植法并有下列任何一种情况的妇女应定期体检：糖尿病、高胆固醇或高甘油三酯血症、高血压、偏头痛或其他头痛、癫痫、乳腺Ｘ线检查异常、乳腺纤维囊性化、乳腺小结节、精神抑郁、胆囊、心脏及肾脏疾病。

（八）怎样得到皮下埋植剂 许多开业医护人员和计划生育门诊部，目前正提供或将提供皮下埋植剂。要确保从受过专门埋植训练的人员那里得到它，因为埋植不当，可造成取出时的极大困难。要询问一下提供者，是否参加过埋植和取出植入管的训练，或要求受过专门训练的人做埋植手术。事先应尽可能多地了解有关知识，要保证在需要时能够取出，并保证你能负担得起所需费用。 皮下埋植剂应该在月经开始后的７天之内（以确保没有怀孕），并在无菌条件下（以避免感染）植入。在臂部注射局部麻醉药，实行麻醉，开始时也许会有一点儿痛。做一个小切口，将６个胶管一个一个地通过小切口放入，恰好位于皮下，并呈扇形排列。在医院或诊所做这种手术，全过程将不超过１０～１５分钟，但在偶尔遇到问题时，也可能花的时间长一些。用绷带遮盖保护伤口，几天后可取掉绷带。胶管埋植区可能出现青肿，持续数天。 １～２天后，只要埋植位置正确，皮下埋植剂不会引起疼痛和不适。如果出现疼痛，应找埋植提供者，以便确定是否有感染。

（九）费用 １９９１年下半年，所有购买者（门诊部、医院和开业医生）要买一套皮下埋植剂（一些附加物与胶管包装在一起），均要向美国皮下埋植剂批发商－－韦思－艾尔斯特公司付相同的费用：３５０美元。尽管许多人要求，对为低收入妇女服务的计划生育部门实行优惠，但截止１９９１年下半年，韦思－艾尔斯特公司拒绝这么做。（不管怎样，公司已同意设立一笔特别基金，以支付为低收入妇女施行埋植术的医生和诊所的费用。这种办法有多大帮助，仍有待于证实。）到１９９１年１０月为止，已有４８个州和哥伦比亚特区，得到为支付植入物和开业医生的费用而设的医疗补助保证金，涉及了４００多项保险计划和全美最大的３５个健康保护组织。 与此相比，美国国际发展署为了在所谓发展中国家中使用该药，能仅花２３美元，从莱瑞斯制药公司购买一套皮下埋植剂。这家设在芬兰、制造皮下埋植剂的公司，之所以能够获得在美国以外地区销售皮下埋植剂的权力，部分原因是他们与发明者人口理事会的意见一致，理事会同意提供优惠价。 由于医院药房还要多收取５０～７５美元，所以妇女花在埋植剂上的实际费用还要高些。此外，埋植仍需交费，一些医生收费高达１５０～２００美元。取出还要花７０～１５０美元。１９９１年，用于购买埋植物加上埋植费的平均医疗费用大约为５２８美元。 如果使用５年，皮下埋植剂将花费５００～７００美元，而服５年避孕药将花１０００～１２００美元。但是，如果只使用１年，埋植剂将比避孕药贵２～３倍。皮下埋植剂的消费是一次性较突出的大消费，而购买避孕药是分散的长期消费。（请注意只想避孕１年的妇女，不要使用埋植剂，但有一些情况，妇女会意想不到地终止使用埋植剂。） 埋植剂使用者发生无法预测的出血（见下文），还有一项花费，那就是紧身内裤衬里和卫生巾的消费。

（十）取出 皮下埋植剂应该在５年结束后取出，也可应使用者的要求，提前取出。要确保手术者受过取出胶管的专门训练；如果该医生没受过训练，应要求转到受过训练的医生处就诊。到１９９２年底，在美国绝大多数地方，均会有受过训练的医生。 取出胶管比埋植要难得多。虽然取出过程可能很简单，不会超过１５～２０分钟，但在极少数病例中，确有并发症的发生。在某些研究中，１个或多个胶管在第１次手术时无法取出，需要再次就诊。据人口理事会报道，在严密控制的临床试验中，约７％发生取出困难（其中许多发生在美国以外的地区）。在美国，取出困难的发生率，取决于妇女所能得到的服务的质量。 成功取出的关键是埋植适当。胶管深埋于组织，取出自然困难。某些妇女胶管周围形成的疤痕，比另一些妇女的严重。 胶管取出后，应保持埋植部位洁净、干爽，并包扎数天，以免可能发生的感染。

（十一）护理 虽然埋植后的数天内应避免弄湿、碰撞或扭曲埋植部位，但皮下埋植剂不需要特别的护理。

（十二）并发症和副作用

■ 不规则出血。与埋植剂有关的最常见的问题是不规则的、无法预测的出血。据报 道，在第１年内约７５％的使用者月经不规则，严重程度不等，有的闭经（无月 经），有的出血量多（但罕见由于失血而引起贫血）。在第１年使用期间，月经 的不规则性逐渐减少。许多妇女的月经可重新恢复到规则状态。如果月经周期确 实恢复规律后又出现停经，应做妊娠试验。 不规则出血是停用埋植剂最常见的原因。发生不规则出血时，需要经常使用 月经垫。在做出是否使用皮下埋植剂的决定时，人们将把是否方便，作为一个重 要的方面来考虑。有些诊所建议在使用前先试服１～２个月的单纯孕激素避孕药 （见原书２８７页“单纯孕激素避孕药”一节）。如果发生不规则出血，且对人 的影响太大，则不宜选用埋植剂。

■ 各种头痛、痤疮、体重改变和乳房触痛。所有这些均是埋植剂的常见副作用（也 是一切含激素避孕法的常见副作用）。体重增加比体重减轻要更多见。抑郁、神 经质、多毛和恶心等，也与使用埋植剂有关。虽然通常并不严重，但有时这些问 题对人的影响太大，以致于使妇女要求取出皮下埋植剂。

■ 功能性卵巢囊肿。皮下埋植剂的使用增加功能性卵巢囊肿的危险，这种囊肿通常 无症状，但也可造成下腹部疼痛。这种囊肿一般可自行消失，但也确实有少数病 例需要手术治疗。

（十三）何时寻求帮助 如有下列问题时，使用埋植剂的妇女应得到医疗关注：严重的下腹痛（异位妊娠可能出现的症状）、阴道大量出血、上肢疼痛、埋植部位流脓或流血、埋植物脱出（埋植物跑了出来－－非常罕见）、黄疸、在规律月经间隔很长时间后出现月经延迟、偏头痛及视觉不清。 尽管在埋植剂使用者中很少发生妊娠，但当妊娠确实发生时，１５％为异位妊娠。不论怎样，使用埋植剂妇女的异位妊娠发生率仅为１．３‰妇女年，大大低于美国未避孕妇女的发生率（２．７～３‰妇女年）。

（十四）优点 皮下埋植剂具有效率高、持续时间长、可逆性好（假设没有取出困难）、不中断做爱等优点，并能避免雌激素的副作用，而所有复合口服避孕药均含雌激素。埋植剂也不需要使用者按规律地做什么事（如无需老想着服药）。对某些妇女来说，月经量减少也是一个优点。 对不想再要孩子的妇女，埋植剂将提供一种重要的绝育替代方法。

（十五）缺点 上面所述并发症和副作用，当然就是可能存在的缺点。有瘢痕疙瘩形成倾向（皮肤上瘢痕组织过度生长）的某些美国黑人妇女，表示担心埋植剂可能会使瘢痕的形成更为严重。这需要更多的研究。皮下埋植剂对预防性传播疾病毫无作用，对预防人类免疫缺陷病毒感染也没有作用。 埋植剂最严重的缺点是必须依靠别人，即这种方法不能完全由使用它的妇女控制，宫内节育器和长效避孕药注射法也是如此。像宫内节育器一样，皮下埋植剂必须由医生埋植和取出。因此，这种方法可能会被作为一种对妇女进行社会控制的工具而滥用。 在某些发展中国家，已有报道说，有些妇女想要将皮下埋植剂取出，但却不能做到。即使取出的要求不被拒绝，也还会有这样的情况，即找不到受过取出技术训练的人。这强调表明，为了恰当地使用皮下埋植剂，建立一个完善的计划生育或卫生保健系统是非常重要的。 虽然这两个问题在美国发生的可能性小得多，但滥用也可能是以其他的形式发生。例如，在堪萨斯有一名议员，就建议向接受社会福利津贴的母亲们提供５００美元，让她们使用皮下埋植剂。在加利福尼亚，一名法官把使用皮下埋植剂作为对犯有虐待自己子女罪的妇女的一种缓刑（一种代替监禁的处罚）条件。由于这样的决定没有考虑到她的身体健康状况，后来招致她的上诉。这种引起争议的、不道德的使用皮下埋植剂，在这个国家很可能会成为现实，特别是在贫穷和有色人种妇女中间，除非对每一个滥用皮下埋植剂的建议，都提出强有力的公开反对。

（十六）责任 妇女承担了使用皮下埋植剂的全部责任。但是，男方可通过使用避孕套来承担预防性传播疾病，包括人类免疫缺陷病毒的责任。 使用５年后，如果没有很快取出埋植剂的妇女，必须记住尽快取出。其他一些国家的经验已经证明，有些妇女可能忘记将它取出。在我们这个多变的社会，诊所和其他提供者，很难追踪使用者长达５年之久，并在需要的时候，提醒她们将埋植剂取出。 每个使用埋植剂的妇女，均应有一张卡片，上面记着埋植和应将埋植物取出的日期。应将此卡放在病历中。医生也应在保存于医务室或诊所的病历上，记下这两个日期。

崔恒 译 孙亦彬 马晓年 王昌滨 校

十九、醋酸甲孕酮与其他注射用避孕剂 醋酸甲孕酮（ＤＭＰＡ ），是一合成的长效孕激素，已在９０多个国家作为注射用的避孕制剂使用。它由艾普乔公司制造并销售。它能抑制排卵，至少在某种程度上使宫颈粘液不利于精子成活，也使得子宫内膜不宜于受精卵着床。通常每３个月注射一次，与其他复合避孕药同样有效。 虽然许多年来美国食品和药物管理局一直拒绝批准把醋酸甲孕酮作为避孕药使用，实际上该药已用于其他方面（比如作为子宫癌的治疗药物）。由于醋酸甲孕酮易于获得，一些医生便把它用作避孕药。但有些人没有遵循知情同意程序，因此，妇女也许并不充分了解会有什么结果★。

（一）安全性 目前的研究表明，醋酸甲孕酮比口服避孕药较少具有重大健康问题。其主要的副作用有体重增加，脱发，严重抑郁，痤疮，月经过多、失调或闭经。 一项利用５２只恒河猴进行的长达１０年的研究发现，出现两例子宫癌。对女性进行的临床研究表明，醋酸甲孕酮并没有增加患肝癌或卵巢癌的危险（有抗子宫内膜癌的作用）。它可能有增加宫颈癌的危险性，但不会有增加乳腺癌的危险性，这一结论，是对长期使用醋酸甲孕酮的妇女停药后，进行长达１０年之久的跟踪研究后得出的。 注射醋酸甲孕酮后，血中药浓度立即升高，哺乳期妇女乳汁中浓度也高，虽然此药对哺乳婴儿长期安全性还没建立，艾乔普公司在一些第三世界市场多次注明，此药是“哺乳期妇女的理想避孕药”。

（二）可逆性 虽然许多研究表明，在中断醋酸甲孕酮注射剂１年之内，排卵可以恢复，但没有足够的研究证明，该药在某些情况下不造成长期不育。

（三）争论 许多妇女健康活动分子，反对在缺少长期研究的情况下广泛使用醋酸甲孕酮。全国妇女健康网络在１９８３年美国食品和药物管理局举行的特别听证会上，积极地反对把该药作为避孕药在美国使用★★。同时，一些计划生育供应者相信，许多妇女会选择醋酸甲孕酮作为避孕药，尽管她们知道该药的全部可能危险性。尽管如此，一些重要事项仍应该说一说。口服避孕药的例子，对我们来说是一个教训（尚未成熟就推向市场），即新的激素类避孕药的使用应该十分小心。醋酸甲孕酮不同于其他可逆性避孕药，接受注射后就很难改变主意。其他药物一旦发现问题可以及时停服，但该药在我们身体内的代谢至少要数月之久。 注射醋酸甲孕酮对供药者和使用者，都是一种快速便捷的富有吸引力的方法。然而，对于我们中不了解醋酸甲孕酮、被供应商看作是“理想的接受者”的那些妇女（这通常是指比较贫穷的白人、黑人或拉美妇女以及精神迟钝的妇女，“她们不能使用其他需要负责任的方法”），广泛使用醋酸甲孕酮并不一定最符合我们的利益。在我们能够确信，真正的知情同意对所有妇女来说是准则而不是例外之前，滥用醋酸甲孕酮和妇女自己无法停止使用的类似方法，就是对那些最易受骗的妇女的严重威胁。

★对未批准使用的药开具处方的作法是合法的，但这样做的医生必须得到使用者签字同意的凭证，表明此药还未经批准，也有潜在危险，这些都是这位妇女知道的。

★★１９８４年中，该机构建议，拒绝批准把醋酸甲孕酮作为避孕药使用。后来艾普乔公司撤回了自己的申请，但１９９２年又重新申请。１９９２年中期有很大可能获得批准。 　

二十、男用药物 男用避孕药可以抑制精子的生成或阻止其成熟或存活。与针对妇女所作的研究相比，有关男用避孕药的研究要少得多。许多妇女为在男性方面投入更多的研究力量而加紧游说。这将意味着不管男人愿意与否，他们也将面临如同妇女因服用避孕药或使用宫内节育器而受到的许多影响和潜在危险。至今，男用避孕药在西方还没有发展起来，而且至少在下一个１０年也不可能有多大发展。 中华人民共和国进行的研究表明，棉酚（从棉籽中提取）可以抑制精子的产生和改变精子的活动能力。但由于棉酚的毒性，中国已经放弃了以棉酚作为男性避孕方法。 男性避孕药将是什么？药丸还是注射剂？我们中并不是所有的人都可以绝对依赖我们的性伙伴。男女做爱，常分成主动－被动，追逐－被追逐，捕食者－被捕食者，男人总是信誓旦旦使女人同意他上床。假如男人撒谎说他服了避孕药，女人照样可以怀孕。要使男人也来分担节育的责任，包括许多工作而不只是寻找可用的方法（参阅原书２６０页“男人与生育控制”）。迄今为止，我们许多妇女仍愿意更多地靠自己来控制生育。

二十一、在无保护性交后的事后避孕药 事后避孕药是一系列剂量非常高的药物，它是由合成的雌激素、孕激素或复合激素（Ovral ）制成。但是必须在无保护性交之后的３天内服药。 美国食品和药物管理局从来没有批准把己烯雌酚或复合激素作为事后避孕药使用。 含雌激素的事后避孕药的副作用，类似于复合避孕药物的反应，如恶心、呕吐、头痛、乳房胀痛。（复合激素引起较少的副作用，也许是雌激素量较少的缘故。）服用己烯雌酚，恶心和呕吐可能较为严重。 最近，医生建议使用剂量为２００毫克的复合激素（在无保护性交后７２小时内服两片５０毫克的药，在以后的１２小时之内再服两片）。复合激素的失败率是０．１６％～１．６％，部分原因是相对低的受孕率，每１００个妇女中只有４人在受孕期发生１次无保护性交导致怀孕。在月经中期，对于没有保护的性交，失败率是１５％～２５％。你必须在服用事后避孕药前接受检查。如果你不应该服用复合避孕药，你也不应该服用事后避孕药（见原书２８２～８３页）。假如出现心脏病及中风的征兆，必须立即停药并去看医生。 最常用的事后避孕药是己烯雌酚。因为己烯雌酚的长期效果观察，还未很好的研究，你应该考虑仅仅在紧急状态时使用。由于己烯雌酚作为事后避孕药广泛使用已将近２０多年，一些医生和诊所（特别是一些大学的健康服务机构）仍在使用。只含孕激素的药在性交后２４小时内也可使用，其失败率从０至４５．２％。孕激素可以通过阻止精子的活动防止受精，或使子宫不能为受精卵创造适宜环境而阻止其着床。特别是当有规律的使用时，孕激素可以引起不规则的出血（服孕激素的禁忌症见原书２８８页）。有关心脏病和中风发作征兆，见第２８２页。 假如你进行了无保护的性交，你可能不愿意选择事后避孕药。你可能愿意等着观察是否怀孕。假如真怀孕了，你应堕胎。虽然堕胎费用较昂贵，而且在情绪上也使你沮丧，但从长远看是安全的（见第２４章原书５８３－８６页“己烯雌酚”一节）。假如服了事后避孕药而且又怀了孕，你更应认真考虑堕胎，因为这时存在着给你的后代带来潜在危险的可能性。 二十二、宫内节育器 若干世纪以前，中东的骆驼驭夫在穿越沙漠开始长途跋涉时，把卵石放入雌骆驼子宫内，以防止它们在途中怀孕。在多数情况下，子宫内的异物可以起到阻止怀孕的作用。在２０世纪６０年代，宫内节育器成为妇女避孕的普遍方法。在美国，使用这种避孕方法的妇女已从７０年代的１０％戏剧性地下降到现在不足１％。但是，在世界范围内，宫内节育器的使用一直在增加，大约有８５００万妇女，主要集中在第三世界国家。不幸的是，不良的健康状况和缺医少药，使宫内节育器的并发症和危险性增加了。 在６０年代中期，宫内节育器似乎是比药物更好的避孕的选择。它十分有效，而且无合成激素进入人体。妇女一旦置入宫内节育器，就不必担心忘记使用它。它是一种不引人注目的方法，无关的人不会发现它的存在。由于它不需要妇女更多的操心，它似乎对美国和第三世界国家的年轻的或贫穷的妇女（特别是有色人种妇女）最适合，人口控制的拥护者们，经常把这些妇女看成是不合作者和不负责任者。 像药物一样，宫内节育器在市场上出售时，并没有就其有效性和长期安全性进行充分的研究。在某些案例中发生严重问题后，宫内节育器在市场上几乎销声匿迹了。 一个极端的例子是，从１９７１～１９７５年，由罗宾斯公司生产并销售盾形宫内节育器不久，就导致了大量妇女患盆腔炎和自发的败血病性流产。在美国，有２０名妇女死于与盾形宫内节育器有关的败血病性流产。１９７４年，盾形宫内节育器从美国市场上消失了（已售出的并未追回），但它仍畅销海外。 １９８１年和１９８３年，全国妇女健康网络发出了一个诉讼文件，起诉罗宾斯公司，并试图在世界范围内收回盾形宫内节育器，那时在美国国内估计有５万名妇女，在其他国家有５０万名妇女使用这种器具。虽然这一活动并未成功，但这种诉讼，对向公众进行有关盾形宫内节育器的教育，进行有关必须追究公司对于有缺陷的产品的责任的教育，提供了一种重要手段，不仅在美国，而且在国际上也应如此。 现在美国只有两种宫内节育器在销售，即Ｔ型铜３８０Ａ和孕酮Ｔ型节育器。对于较少发生性传播疾病的妇女，对于有长期避孕要求的妇女和将来不打算要孩子的妇女，使用宫内节育器是更令人满意的方法。对某些妇女来说，宫内节育器将是比绝育更好的选择。下面的信息是关于Ｔ型铜３８０Ａ和孕酮Ｔ型节育器等的介绍。

（一）概述 宫内节育器是很小的适于置入子宫内的避孕器具。有些含铜或合成孕激素；其他的仅由白塑料制成。环上常常附有一根或多根丝，当节育器置入子宫内时，这些尾丝常常延伸到阴道上端。宫内节育器有不同的大小和形状。

（二）避孕原理 没有人能够完全搞清宫内节育器是如何起作用的。最广泛公认的理论是，宫内节育器引起子宫腔炎症或慢性轻度感染。这就引起身体免疫系统在宫内产生更多的白细胞。这些细胞可损害或消灭精子或卵子，阻止它们的结合，而且还可能阻碍子宫内膜的生长，而子宫内膜是受精卵着床的必要条件。［然而，这并不一定排除妊娠的可能性，它可能造成宫外孕（见原书２９８页），这正是使用宫内节育器引发的一个问题。］宫内节育器也可能通过加速输卵管的运动，导致卵子过早地进入子宫；通过增加前列腺素的分泌阻止着床，或把着床的受精卵泡逐出。

（三）不同类型的宫内节育器 Ｔ形铜３８０Ａ是一种塑料宫内节育器。在它的垂直柱上有细铜丝缠绕，在横杆上套有铜管，且附有一根透明的或白色的尾丝。其他类型的含铜节育器有：铜－７、上海－Ｖ形、多负荷与各种Ｔ铜环。含铜节育器易增加经期失血量。 释放孕酮的Ｔ形节育器是塑料的，含有合成孕激素，附有一根蓝黑双股尾丝★（见原书２８８页“孕酮的避孕作用”）。这种宫内节育器能减少经期出血，但它比其他宫内节育器更易导致异位妊娠。 所有塑料宫内节育器均覆盖有钡，因此在Ｘ线照射时可显影（见原书２９７页“穿孔”）。 其他一些类型的宫内避孕器，如Majzlin 弹簧型、Birnberg弓型和盾型，已不再上市销售，也不再使用，因为它们很容易引起穿孔或感染。

★倘若使用窥器和镜子观察子宫颈，你就可以见到宫内节育器的尾丝（参阅第１２章“性与生殖的解剖学和生理学”）。

（四）有效性 宫内节育器被认为是非常有效的节育措施。它的典型失败率是３％。 宫内节育器的妊娠率在３０岁以上的妇女中是非常低的。 放置宫内节育器后，在你还有生育能力的整个时期，结合使用避孕药膏、胶冻或泡沫，或让你的性伴侣使用避孕套，则避孕的成功率是１００％（见原书２７６页“生育力观测”）。在放置宫内节育器后至少头３个月内，采取补充节育措施是个好主意，因为此时宫内节育器很容易脱落以致怀孕。

（五）脱落 宫内节育器的一个主要缺点是它的高脱落率。我们的身体有一种排斥异物的自然倾向。在使用节育器的一年之内，大约２～２０％的妇女可能出现脱落现象。有时在不知不觉中发生，并在不知不觉中怀孕。含铜或含孕酮节育器的脱落率，似乎较其他类型为低。 假如你的身体不能忍受宫内节育器，经常在放入后头３个月内排斥这种器具。这种现象常发生于经期。因为你可能感觉不出它的脱落，因此要检查便池、阴道止血塞或卫生巾，每月一定要几次触摸尾丝的长度，特别是在经期后。 宫内节育器脱落的迹象包括白带异常，痉挛或疼痛，点滴出血，尾丝变长或你自己感到有物体位于阴道或子宫颈内。当一个宫内节育器从子宫脱出时，你的性伴侣在性交时会感到疼痛或不适。 宫内节育器在你的身体内停留的时间越长，脱落的可能性越小。

（六）可逆性 宫内节育器可能由于盆腔感染、穿孔、嵌入或异位妊娠而损伤我们的生育力。这些严重的并发症可能引起生育力损害或绝育，而且可能导致子宫切除。医生应该对所有选择宫内节育器作为节育措施的妇女讲清这一点，特别是对那些今后还希望再要孩子的妇女。 假如你在使用宫内节育器时没有发生以上问题，取出之后再次怀孕的可能性与没有使用之前是一样的（尽管这点还有争论）。

（七）安全性 有研究表明，使用宫内节育器有些严重的副作用。有些妇女死于节育器的并发症，其他则可能有严重的损害（见后）。宫内节育器增加了女性患盆腔炎和继发不育的可能性，对处于性传播疾病危险中的任何妇女，宫内节育器都是一种不好的选择。此外，宫内节育器也不能预防性传播疾病和人类免疫缺陷病毒。

（八）宫内节育器可使用多久 含铜的宫内节育器每４年更换一次，虽然有些研究表明，至少５年有效。其原因是它们的避孕效果在数年之后降低了，或在避孕器表面形成侵蚀膜层，阻碍了铜的释放。有些研究认为，铜可溶解可能被身体吸收。含孕激素的宫内节育器，应每年更换一次，因为节育器内的孕酮在１２个月后就消耗完了。

（九）警惕的信号 下面的症状是出现严重问题时的警告信号：月经推迟或闭经、腹痛、性交痛、体温升高、发烧、寒战、显著或难闻的分泌物、点滴出血、出血、月经过多、血块等。迅速向医生报告这些情况，因为这些是感染、穿孔或妊娠的症状。应及时向医生和诊所报告过去几个月经期中经常出现的任何问题。

（十）哪些妇女绝对不能使用宫内节育器 妊娠妇女和患急性的、近期的或反复发作的盆腔炎，包括已知或怀疑的淋病、衣原体感染（常无症状）的妇女，绝对不应使用宫内节育器。某些医生建议，患急性宫颈炎或非特异性阴道炎的妇女，在症状得到控制前，不得使用宫内节育器。

（十一）哪些妇女最好不使用宫内节育器 妇女有以下情况或症状时，最好不使用宫内节育器：想在不久的将来要孩子、不正常的巴氏涂片、不规则或不正常的盆腔出血、急性宫颈炎、附近没有急救治疗的条件、血液病或凝血异常、子宫内膜炎、子宫接触过己烯雌酚（己烯雌酚女儿）、若出现子宫和输卵管形状的改变、妇科恶性肿瘤、宫外孕史、过去３个月内因感染导致流产及对感染反应减弱（有糖尿病或服用甾体激素的妇女）、多个性伴侣或其性伴侣有多个性伴侣（由于有性传播疾病的危险）、镰状细胞性贫血、不能检查宫内节育器的尾丝或鉴别危险信号（包括一些妇女脊柱损伤或多发性硬化）、严重的昏厥或严重的血管运动性反应。有接触人类免疫缺陷病毒危险的妇女，也最好不要使用宫内节育器（参阅第１５章“艾滋病，人类免疫缺陷病毒感染和妇女”）。

（十二）哪些妇女可能不宜使用宫内节育器 妇女有下列情况或症状时，可能不宜使用宫内节育器：贫血、双角子宫、宫颈狭窄、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫平滑肌瘤、既往昏厥史、严重的痛经或出血过多、小子宫、心脏瓣膜病。对铜过敏或患进行性豆状核变性（威尔逊氏病，一种罕见遗传性铜排泄紊乱）的妇女，也许不宜使用含铜宫内节育器。

（十三）合并症和副作用 １、感染 最近的研究表明，使用宫内节育器的妇女，盆腔炎的发病率是不使用者的两倍（见原书５８８页）；使用宫内节育器的妇女，盆腔炎的发病率是使用其他避孕方法的２～９倍。因为宫内节育器置入后的第１个月，常伴发感染，因此医生建议在置入后，短期使用抗生素以防感染。（有些医生认为，伸入阴道的节育器尾丝，可能是细菌进入子宫的通路。）有性传播疾病的妇女，使用宫内节育器时更易患盆腔炎。盆腔炎不会自行消失，症状极度疼痛，易发生异位妊娠、不育，甚至死亡。（参阅原书５８８～５９２页“盆腔炎的症状与治疗”。） 可能出现的另一种感染是感染性流产，也叫败血性流产。使用宫内节育器怀孕的妇女，更容易患败血性流产，特别是在第２个３个月期间。在极端情况下，可能引起孕妇、也可引起胎儿的死亡，在多数情况下应住院治疗。这就是为什么多数医生建议，一旦怀孕就必须取出宫内节育器的原因。 ２、出血过多及痉挛 使用宫内节育器妇女的一种常见合并症是经血过多，有时极度疼痛或背痛。某些妇女有经期延长或点滴出血、痛经等等。 以上症状多在节育器置入后３～６个月期间明显。使用宫内节育器的妇女，大约１５％在使用１年后不得不因出血和痉挛而取出。 蛇形宫内节育器和双圈Ｔ形宫内节育器大约使月经量增加７５～１００％；含铜节育器大约使月经量增加２０～５０％。严重的失血会造成贫血。虽然含孕酮节育器可以减少月经血量，但使用这种宫内节育器的妇女，常出现点滴出血或经期轻度出血。由于不少行经的妇女实际是处于贫血的边缘，因此在放置宫内节育器前和每次随访就诊时，最好查一下血红蛋白水平，并多吃富含铁的食物。 ３、嵌入 这是个较上述少见的问题－－子宫内膜长在节育器的周围。假如宫内节育器部分地嵌入子宫壁内，这个节育器的避孕作用仍将有效。但是在取出嵌入的节育器时，会引起更大的疼痛。某些病例，可能需要扩宫或钳刮术才能将之取出（见原书３５８页）。在我们所知的某些病例中，由于宫内节育器的嵌入，妇女不得不切除子宫，这对还希望要孩子的妇女来说，是个极大的打击。 每月至少仔细地检查一次节育器的尾丝。尾丝的缩短可能表明节育器嵌入，应去找医生将其取出，以避免并发症，诸如穿孔。然后你可以再放置一个节育器，或选择其他方法避孕。 ４、穿孔 穿孔虽然很少，但它是使用宫内节育器的最严重的并发症。宫内节育器可能部分穿透子宫壁而部分滞留在子宫内，也可能全部穿透子宫壁而进入腹腔。在后一种情况下，宫内节育器可能转移到其他器官，并嵌在那里，有时会引起急症。穿孔常在放置节育器时发生，多为初学者技术不熟练所致。放置宫内节育器时进行子宫探测，穿孔的可能性就小多了，因此始终应该坚持这一程序。 不幸的是，穿孔常常不伴随任何症状。最初的症状可能是当每月检查时，尾丝缩短或消失（最好每月检查尾丝一次以上）。假如发生这种情况，应马上去看医生。你应采用其他避孕方法，因为节育器没有留在子宫内，起不到避孕作用。事实上，有些妇女只是在发现怀孕后，才知道其子宫已经穿孔。 ５、尾丝迷失 因为尾丝迷失可能意味着脱落或穿孔，除非你看见节育器掉出来，否则你不知道发生了什么事。有几种程序可以用以找出尾丝的去向。医生可用子宫探针或活检组织钳，来检查你的子宫。假如探查没有发现，可以借助Ｘ射线或超声波（见原书４２９页）。假如节育器仍在子宫内，医生可以把线拉下来并取出节育器。这时有必要扩宫，常会引起疼痛。 假如宫腔内无节育器，很可能已经掉下来。假如你已怀孕，又不愿意选择堕胎，你就不能再照Ｘ射线。超声波虽然较贵，可以应用，但目前还不知道其长期后果，特别是对胎儿的发育有何影响。 假如节育器在子宫外，则应取出来。因为它将可能增加体腔内疤痕组织。铜和孕酮常有破坏作用。宫内节育器可能影响其他器官的正常功能，或可能刺破或束缚像肠道等其他腹腔器官的正常活动。 假如节育器未在子宫内而且没有掉出来，则要采用手术。这种手术可以在医院或诊所的门诊做。若使用腹腔镜（见原书５６７页）仍不能取出宫内节育器，那么手术范围要更广泛些。 ６、妊娠 假如你的月经延迟，而且还有宫内节育器，应做一个妊娠反应试验。假如你知道怀孕并有节育器，无论你是否希望继续妊娠，都应把节育器取出。假如你不取出，５０％可能发生流产。在妊娠的第２个３月时，流产可能性是正常孕妇的１０倍。流产还易感染。假如你取出了节育器，流产的可能性是２５％。 假如你戴着节育器临近产期，那么很可能早产、生低体重婴儿或滞产。 ７、宫外孕 假如你在使用宫内节育器时怀孕了，发生宫外孕的可能性为５％，使用孕酮环时宫外孕的发生率是使用Ｔ型铜环妇女的６～１０倍。异位妊娠是非常严重的问题，它可以导致出血、感染、不育，有时引起死亡，而且常常容易误诊，因此在使用宫内节育器时，应考虑到异位妊娠的可能性（更多的信息见原书５０８页）。 ８、其他可能的后果 Ｔ型铜－３８０Ａ和其他含铜的宫内节育器，可能引起皮肤过敏反应，有些问题表明它可能影响胎儿的发育。 没有证据表明，节育器可能引起癌症，但也没有足够长期的研究表明，制造节育器的物质（聚乙烯）或节育器包含的物质（孕酮和钡）会引起何种长期后果。

（十四）如何放置宫内节育器 由于有穿孔的危险，宫内节育器必须由训练有素的人来放置，必须选择有经验的医生。他能够事先知道该用何种节育器。假如他没有放过或没有放过你所需要的节育器，你可以再找其他人。 在放置宫内节育器之前，你必须进行全面的医学、骨盆和乳房检查，包括巴氏涂片、妊娠检查、性传播疾病的检查等。这是非常重要的，因为假如你有性传播疾病或已怀孕，你就不能使用宫内节育器。这意味着你至少要去两次医院，因为你要在几天后才能得到巴氏涂片和性病的培养结果。你还应按照法律签一个知情同意书（参阅原书６８２页“我们作为病人的权利”）。 医生需要作子宫探查来探测子宫的深度和位置。节育器被置于子宫的上端。 节育器的置入要经过子宫颈口，其直径仅有一根稻草杆粗细。在插入前，节育器应弄直放在塑料管中，医生要小心地把管置入阴道，通过子宫颈口把管插入子宫（见插图），然后医生应通过管把节育器推入子宫，宫内节育器将在子宫内自动散开，恢复其形态，然后把管抽出，而节育器留在宫腔内，尾丝则垂挂于阴道。要弄清楚，懂得怎样检查尾丝。 这个放环程序会带来伤害，有时会很痛，因为放环前要扩子宫颈口，而节育器刺激子宫也会产生不适。放环后的这天内你会感到痉挛性疼痛，特别是从来没有生过孩子的。预约后，如果可能的话，请一个朋友在你身边，陪你回家。手术中可能要用局部麻醉或轻度止痛药，你可能感到心跳气喘，但应放松并做深呼吸。

原书２９８页插图。置入Ｔ型铜－３８０Ａ宫内节育器。

版权：人口理事会。

（十五）何时放置宫内节育器 这是一个有争议的问题。不少人主张在月经周期中或之后，这时子宫颈口稍稍扩大，因此放入时的疼痛较轻。你来了月经的事实也说明你没有妊娠（尽管有些妇女在妊娠后仍有１～２次少量月经样出血）。有些人认为，在月经期放入易发生感染，因此无论如何应避免在此时放置节育器。医生过去习惯考虑在堕胎后放置。但目前许多医生常担心这时放置会感染或有其他并发症。同样的，在过去几年里，医生改变了对生完孩子后立即放置节育器的看法，现在他们相信，只要是正常产，在产后马上放置宫内节育器是安全的。子宫是结实的，此时的出血也渐渐减少。但产后立即放器的脱落率较高。 结论是：放置宫内节育器的最佳时间，是两次月经间或分娩或堕胎后６周之内。

（十六）检查宫内节育器 首先，在性交前检查节育器的尾丝（也可以请你的性伴侣检查），每次月经后也应查一下。在放器３个月之后，每月检查一次或两次即可。 你可以试用手指探查尾丝的情况，或用窥阴器在子宫颈自我检查时观察（见原书５６４－６５页）。用手指检查时应蹲下，屁股接近脚跟，以缩短阴道的长度，然后用你最长的手指（干净的）伸入阴道探查。浴盆、沐浴室是检查的好地方，也可当你坐在便器上时使劲向下用力。阴道的皱折可能使你分辨不清，但当你的手指达到子宫颈时，你就会触到尾丝，因为它比你会触摸到的任何别的东西都硬。你还可能找到宫颈口的凹陷，这是子宫的入口，尾丝应从这里伸出来。如果有时因子宫倾斜，以致你无法够到子宫颈口，可以过一天再试。如果你几天摸不着尾丝或发现它变长、变短，或出现一点塑料突出物，应及时就医。

（十七）优点 你不用担心漏服药片或检查生育力指征，性交时也不必使用屏障法。 每月检查几次尾丝，有助于了解自己的阴道、宫颈，并使你在触摸生殖器时感到舒适。 假如你放置了含孕酮的宫内节育器，月经血量可能会减少。

（十八）缺点 最大的缺点是疼痛以及上面已经提到的风险。尤其应注意由盆腔炎引起长期不孕的可能性。宫内节育器不能预防性传播疾病，包括人类免疫缺陷病毒。

（十九）责任 妇女自己去找医生放置宫内节育器，应在３个月后复查，以后至少每年复查一次。自己要体验放置的感受和任何副作用。女方或其性伴侣必须定期检查尾丝。

（二十）费用 最初的筛选及血液检查费用约１００美元。第二次购买和放置节育器在门诊需２２０美元（两次费用共３２０美元），私人诊所则需３００美元（总共４００美元）。

（二十一）新型宫内节育器的设计 研究人员总是设计新的产品来改进效果，减少副作用。应仔细观察所有新产品，因为经验表明，许多长期副作用要在投入市场后才能表现出来。我们所说的新设计，包括各种含铜和释放孕酮的宫内节育器、铜银合金制的宫内节育器、无坚硬支架的节育器，以及附着在子宫壁上以造成可逆性绝育的节育器。

（二十二）作为事后避孕的宫内节育器 由于宫内节育器可以阻止受精卵着床，它可用作事后避孕工具。到目前为止，只有含铜的宫内节育器已用于部分妇女，而且已证明，如在受精后１～５天内置入，可以阻止妊娠。当然，不适于使用宫内节育器的妇女（见原书２９６页），也不要用其作为事后避孕器具。

二十三、体外射精（性交中断） 从世界范围来讲，这是最普遍使用的一种方法。这种民间传统的方法，一代一代传了下来。体外射精就是在射精之前，把阴茎从阴道中抽出，以便精液流到阴道外边，也要使阴茎远离阴唇。 体外射精并不是非常有效的，因为在阴茎勃起之后，就会流出少量精液，其中含有的精子足以引起怀孕。同时，男人不能总是及时地抽出，以避免精液与阴道或阴唇接触（精子能够从阴唇一直游入输卵管中）。在短时间内，多次进行性交使失败的可能性增加。因为大量精子已混入润滑液。因为研究很少，不能准确提供体外射精方法的失败率。尽管如此，根据小样本的研究，研究者判断体外射精法最低的预期失败率是４％，但典型的失败率为１８％。 体外射精法除有它的较高失败率外还有一些缺点。男人必须保持控制状态，因此不能放松。长期用这种方法，会引起早泄。体外射精还可能使妇女感到不舒服：男方可能在女方到达性高潮之前抽出阴茎，这样阻断了女方性反应的正常进程；而且女方还得担心男方是否能及时抽出阴茎，因此，也不能完全放松。只有一些很长时间使用体外射精法的夫妇，才能够解决这些问题。最后，体外射精法不能预防性传播疾病，包括人类免疫缺陷病毒感染。

二十四、并非避孕的方法

（一）灌洗 有些妇女在性交之后，立即用水或其他溶液灌洗，企图在精子进入子宫之前就把它从阴道中冲走。 灌洗是没有用的。精子游动很快，在你走到盥洗室之前，一些精子已进入你的子宫。灌洗是液体在压力下喷进阴道，尽管它把其他东西洗掉了，却把一些精子推进子宫。 灌洗是最无效的方法，它把这个负担全压在妇女身上，她必须立即跑到卫生间。千万不要采用这种方法！

（二）避开妇女性高潮 一些人认为，为了怀孕，妇女必须有性高潮，这是错误的。男人与女人之间在生殖上最主要的差别之一就是：男人必须要有勃起、射精，才能使女方怀孕，而妇女可以在没有任何性唤起的情况下妊娠。

（三）母乳喂养 虽然在偶然的情况下，母乳喂养而没有辅助食物喂养婴儿时，可能阻止一些妇女排卵，但不应该依靠这种方法。

（四）占星术生育控制 这种方法根本不管用。

二十五、绝育 自１９７３年以来，采用绝育手术作为永久★避孕法的人数迅速增加。目前，美国已婚夫妻中最常用的节育方法就是绝育手术。绝育手术是百分之百有效的节育方式。男女双方都可以实施。在妇女中，实施输卵管切割或阻塞，这样精子就不能与卵子相遇，称之为输卵管结扎术。在男士中，实施输精管切割或阻塞，以便精子不能与精液混合，称之为输精管结扎术。在一些发展中国家，人口控制的拥护者们把绝育宣扬为最好的节育方式。作为一种主张提出：“考虑到所提供的避孕年限，绝育是最经济又最行之有效的节育方法”。但是，许多妇女是在没有充分了解可能的危险与后果，或在被迫的情况下，选择了这种方式的★★。

★尽管有某些接通结扎的输精管和输卵管的成功尝试，但这种手术被认为是永久性的，而不是可逆的。

★★美国所记载的绝大多数（但不是全部）强制绝育情况，涉及妇女。这里我们集中谈的都是妇女的体验。 选择做绝育是一个重大的步骤。研究表明，在做绝育手术的妇女中，近１／３后来对绝育的决定感到懊悔，特别是那些３０岁以下做了绝育手术的妇女。一些妇女是在绝望中做了绝育的，因为对她们来讲，没有更合适的避孕方式。（现在还不清楚，什么是更好的节育方法。）许多妇女感到她们没有别的选择：“缺少就业机会、教育机会、幼儿园、合适的住房、足够的医疗条件；安全有效的避孕与接受堕胎，都产生一种微妙的强迫气氛。” 然而，对于有些妇女来说，选择绝育无疑是主动希望永远避免怀孕。有些人已有孩子，另一些人决心永远不要孩子。 无论在什么情况下选择绝育，这种决定通常引起深深的伤感，正如一位有两个子女的３６岁的母亲对我们所叙述的： “我做绝育前的一星期，是非常紧张、烦躁、不安的，我冲丈夫喊叫。我试图摆脱对手术的恐惧：我会死去，认为手术定会出错，我失去控制，我被用错麻醉剂，非常害怕这个特殊的手术。我丈夫一定认为我再也不是个真正的女人了，他会离开我，找一个能生育的女人，我会变得干瘪、皱纹满面。我生我丈夫的气，因为他不想因做输精管结扎术，而丧失他的男子汉气概（尽管就我而言这有点不合理，因为他的输精管结扎术不能给我以性自由，假如我想找其他男人做爱的话仍会怀孕）。 “现在，几乎两年后，我很高兴我当时做的选择。当我做爱时，我感到很自由……” 自１９７４年以来，妇女揭露，同时研究也证实了滥用绝育的一个可怕典型。滥用输卵管结扎术的牺牲者，通常是穷人或黑人、波多黎各人、美籍墨西哥妇女、美国印第安人，这些妇女常常不懂或很少懂英语★。有时，医生认为妇女精神上不健全★★。医生还在妇女阵痛或分娩期间，强迫她们同意做绝育手术；搞社会福利的官员威胁说，如果妇女拒绝做绝育手术，她们就得不到应有的福利待遇；没有人告诉这些妇女，绝育手术是永久性的。南方的黑人妇女对“密西西比阑尾切除术”是太熟悉了，实际上，手术将在妇女不知情的情况下，结扎输卵管或切除子宫。有时输卵管切除术的主要目的，是为了训练住院医生或实习医生。每年上百万例的子宫切除术中，大约有１／５仅仅是为了绝育，而没有合理的医学原因。如果仅仅是为了绝育，进行子宫切除术这种大型外科手术是没有必要的。子宫切除术的死亡或并发症危险，比做绝育要高１０～１００倍之多（见原书５９８页“子宫切除和卵巢切除”）。特别是如果妇女是穷人，政府的或私人的财政资助项目更愿意提供输卵管结扎服务，而不是堕胎，或为今后拥有健康儿童所需胎儿期护理和财政帮助；或者如果妇女不同意做绝育手术，他们就拒绝给妇女做人工流产。在近几年，至少有１０个州的立法委员会提议，为了妇女的福利，将向所有妇女提供义务输卵管结扎服务（没有通过这类议案）。偶尔，医生会拒绝为充分知情的、没有孩子但又要求实行输卵管结扎术的白人中产阶级妇女实行这一手术。输卵管结扎及其滥用，在不同阶层的妇女中会有不同的体验。 输卵管结扎术的滥用是一个国际性的问题。见第２７章“发展全球意识”，以利于美国政府的参与。 ★滥用绝育并不是一种新发明。早在１９世纪初，以优生学家闻名的一些人曾试图普及下列观点：犯罪、贫困之类的社会问题，可以通过阻止某些“不适宜的”人拥有儿女来消除。今天仍有支持者的优生运动认为，罪犯、“低能者”、黑人和移民，若允许他们传宗接代，他们可能造出更多像他们自己一样的“下等人”。优生主义者强烈要求通过法律，授权国家禁止这样的个体生育。这种优生法３７个州获准通过，某些仍然保留在一些书本中。 ★★在康妮·乌里，一位美国印第安人医生的强大压力下进行的一项重要调查和报告发现，居住在印第安人保留地的大批妇女，未经本人同意就按政府赞助计划做了绝育手术。（参阅美国总审计局致鲁姆斯·Ｇ·阿布雷兹克，Ｂ１６４０３７［５］，１９７６年１１月。）在洛杉矶的一家主要教学医院，一位住院医师到当地报纸揭露了滥用绝育的情况，涉及许多贫苦的美籍墨西哥妇女。（参阅《一个健康研究小组对外科绝育的调查：目前的滥用与所提出的条例》，健康研究小组，１９７３年。） 女权主义者、健康事业活动家和其他人联合起来，揭露输卵管结扎术的滥用，组织起来，反对输卵管结扎术在医院、社区、法庭和立法机构的滥用。１９７５年，纽约市是美国第一个对这个倡议做出反应的城市，它制订了一个行动纲领。１９７９年３月９日，联邦绝育手术条例生效。联邦条例中最重要的要求包括：

■ 用本人选择的语言，使用必须填写的标准的同意书，获得自愿知情同意.

■ 假如有人不同意（绝育），禁止公开或含蓄地恐吓要撤消福利或免费医疗服务。

■ 用口头或书面的形式，按照个人的语言习惯解释可供选择的避孕方法，并说明绝 育的风险、副作用和不可逆的性质。

■ 在个人签字书面同意之后，至少３０天后再做输卵管结扎术（早产、急腹症手术 除外）。

■ 禁止在妇女分娩时、在堕胎前后、在酒精或其他药物影响下，获得绝育手术同意 书。

■ 禁止利用联邦资金项目，为达到绝育目的而实施子宫切除术。

■ 严禁使用联邦资金为２１岁以下妇女做绝育术，因为已经公开宣布，她们在法律 上是没有资格或者说她们是无意识地接受绝育手术的。

■ 对大多数绝育由联邦基金支付的１０个州的绝育项目款项进行审计。 政府没有监督或实施这些条例，医生和医院也常常忽略这些条例。然而有些地区滥用绝育手术的数量有所减少。假如你考虑做绝育手术，你要确信诊所或医院能否执行这些条例。假如你怀疑医院不执行，就要与你所在地区的妇女保健组织或有关机构联系。

（一）输卵管结扎 女性绝育术是立即生效的。这一手术可以在全麻、脊髓或局部麻醉下实施，通常妇女当天就可回家。 腹腔镜手术或“创可贴式”的外科术（简便易行），是美国最常用的绝育外科技术。虽然腹腔镜手术能在局部、全身或脊髓麻醉下进行，通常用局麻和一片弱镇静剂就足够了。实际操作过程大约只花３０分钟。在妇女的肚脐做一个小切口，用气（二氧化碳或一氧化氮）使她的肚子膨胀，这样更容易看到输卵管。接受手术的妇女采用仰卧头低位，这样她的肠子就离开输卵管了。通过阴道用一把钳子（持钩）夹在子宫颈上，再用一种器械（探子或宫内套管）通过阴道，然后以手操纵子宫和输卵管，输卵管就可以进入视野。下一步，向接受手术的妇女的腹腔充气，使输卵管易于见到。通过切口插入腹腔镜（一根细管子，它包括一个目镜和一个光源）来观察输卵管。通过腹腔镜或通过在肚脐下做的第二个小切口插入一个阻断输卵管的器械，可以通过烧灼（电凝法或烧烙术）阻断、或者切掉一段、或用金属来阻断、或放置一个环阻断等方法实施绝育术，术后将切口缝合（见图示）。由于腹腔里充气，有些妇女会感到肩疼。

原书３０３页插图。输卵管结扎（侧视图）。克里斯廷·邦丹蒂绘制。 小切口输卵管结扎术，是在接受手术的妇女耻骨上方切一个小口，用钳子（持钩）和超声法把输卵管通过切口拉出，这样就能看见输卵管了，然后再把它阻断（通常是结扎或切掉一段输卵管）。最后缝合切口。采用小切口手术的妇女，比用腹腔镜更容易出现痉挛和疼痛，有时要持续几天。 腹腔镜和小切口手术大约有０.２％的失败率。 输卵管结扎术也可通过妇女的阴道（阴道切开术或直肠子宫陷凹切开术）或宫颈（子宫镜检，一种实验性方法），进行开腹绝育手术，这种绝育手术属于较大的外科手术（见原书５６７页第２４章）。 绝育术对妇女的雌激素分泌、卵巢、子宫或阴道可能没有影响。月经周期继续维持，但是可能变得不规律。每月仍有一个卵子成熟并从卵巢中释放出来，但由于输卵管通路堵塞，卵子在堵塞处停下并被自己的身体重新吸收。 １、并发症与副作用 无论什么时候，外科手术是在麻醉下进行的，当然可能出现一些并发症。大并发症很少发生，它与绝育手术操作者的经验和技术有很大关系。心率不齐、心跳骤停、感染、内出血、大血管破裂是少数潜在的危险。 腹腔镜技术也可发生特殊的问题，像体内烧伤或刺穿其他器官或组织、皮肤烧伤、刺伤肠管、子宫穿孔、二氧化碳栓塞（它可能引起即刻死亡）。 有些妇女出现腹腔镜手术后综合征，包括严重不规律子宫出血和痛经加剧，这就得反复扩宫和刮宫，有些病例还导致子宫全切除。 ２、可逆性 没有一个妇女是在希望能够恢复生育力的情况下做绝育手术的。假如你认为，当某一天你想要孩子时还有某种机会，那就选用一种可逆节育方法。 不过，近来显微外科的进展，增加了输卵管再通的可能性，叫输卵管吻合术。它是一种外科大手术，要求外科医生技术非常娴熟，配备有高度精密、昂贵的专门器械，要求妇女的身体十分健康。手术要花费１００００～１５０００美元或更多。这就意味着，只有拥有丰盛财源的妇女，才能做修复输卵管的整形手术，而且成功与否没有保证★。 在做手术之前，必须对妇女和她的性伴侣的生育潜力进行检查，妇女还应该做腹腔镜检查，看看她的输卵管损伤是否太严重以致无法修补。烧灼会导致输卵管的创伤面太大，输卵管夹或环对输卵管的破坏似乎少得多，但复通仍然是不容易的。 ★滥用绝育的一种可能的形式可沿下列方向发展：由于医生认识到许多妇女确实需要输卵管修复术，科学对新的外科技术的迷恋、以及人口机构对把绝育作为最有价值和最有效的节育方式的偏爱这些因素相结合，绝育的修复技术将会极大地改进（见原书３０１页）。改进了的输卵管修复术，会使大众产生一种误解，以为所有的妇女一旦希望，就可依赖输卵管修复术。还由于经济的不平衡和种族主义，输卵管修复术并不是这个国家和世界上的贫穷妇女和有色人种妇女能够采用的。 　

（二）女性绝育的新技术 一些可行的新技术包括：向输卵管内注射药物，插入小药丸或栓剂，改进外科手术步骤，或采用新的输卵管夹或环。我们还听说过采用甲基氰化物和硅胶栓的试验。但是这些物质的副作用和远期效果还不清楚。

（三）男性绝育－－输精管结扎术 男性绝育手术比女性绝育简单得多。通常可以在医生诊室或诊所实施，手术仅需半个小时。医生采用局部麻醉（普鲁卡因），在阴囊上作１～２个小切口，分离出两条输精管（负责将精子由睾丸输送到阴茎），切除每侧输精管的一小段，并予以结扎。男性不能在手术后立刻产生绝育效果，因为精子已经存在于输精管近端。因此，尚需采用其他的避孕方法约两个月，直至两次精子计数阴性。 输精管结扎术基本上没有改变男性的生殖系统。性激素仍然起作用，射精没有显著差别，因为精子仅为精液的很少的一部分。尽管有些男人知道这些事实，但仍然顾虑手术会影响其性功能。与做过这一手术的男子交谈，可以帮助打消这些顾虑。 某些男子在接受输精管结扎术后，可能产生一些抗精子抗体。有一研究提示，这些抗体可能导致某些免疫系统疾病。不过许多有充分生育力的男子也有这些抗体，至今上述提示尚未得到支持。 做了输精管结扎手术的男子，患前列腺癌的可能性可能有所增加，１９８２年的一份报告指出，输精管结扎术可能引起动脉粥样硬化，但这一报告没有得到其他研究的支持。 目前有试验性手术把塑料栓或化学物质暂时置入输精管内阻断精子通道，一旦以后男子还想要个孩子，可以将其取出，因此这种方法是可逆的，但不如输精管结扎术有效。研究者也在探索通过洗浅池热水澡或超声波来增加睾丸的温度，达到暂时不育的方法。 输精管结扎术应被认为是不可逆的。

吴爱兰 译 孙亦彬 马晓年 王昌滨 校_