六、子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症是指通常衬于子宫内（内膜）的组织长入身体其他部位。本病的特征是极为疼痛。这种长在异常位置的正常组织，有时被称为增生物、结节、肿瘤或病变，最常见于盆腔部位－－卵巢、腹膜、韧带或输卵管。内膜异位也可出现于膀胱、小肠，甚至身体的远端部位－－臂部、肺或头部。

　　像子宫内膜一样，异位的内膜通常随月经周期对激素作用起反应，每个月内膜都出现增厚、破碎和脱落，并引起出血。随之出现内出血、炎症、囊肿的形成及瘢痕组织。免疫系统似乎也与本病有关，但目前还不知以何种方式参与。

　　本病在月经期、排卵期和／或性交时，可能发生严重的盆腔疼痛，月经过多，疲劳，月经期间大便疼痛，经期腰痛、腹泻和／或便秘及其他随月经发生的肠功能紊乱，患者可有不孕症。本病还可引起其他严重的健康问题，包括：卵巢囊肿破裂、粘连、宫外孕及全身虚弱。但有些妇女除了不孕症，可能没有其他症状。

　　一位３３岁的妇女描述了她的患病体会：

　　“我１９岁时发现子宫内膜异位症的最初症状（大便时剧痛）。５年后，在月经周期的中期及月经期间感受到同样的疼痛。我向几位医生谈到这种情况，但他们不当回事。一两年后，我开始有经前点滴性出血，这种出血时间逐渐延长。对此，我至少找过４位医生，没有一人考虑过内膜异位症……在我３０岁时出现了新症状：慢性的下腹部疼痛、性交痛及盆腔检查时疼痛。只是到了此时，医生才首次考虑到子宫内膜异位症。几个月后，经腹腔镜检确诊。”

　　对许多妇女来说，本病尤为棘手的方面是其迁延性。一份调查显示，２００名妇女中，６０％的人说她们因病无法进行正常工作和活动，每次疼痛发作多在１～３天，有时达数周甚至数月，这还不包括手术所失去的时间。一位妇女曾计算过，每月因疼痛丢失３天时间，如果把２０年损失的时间加起来就是令人吃惊的两年。这种疾病反复发作，随月经起伏并且时好时坏－－也说明了妇女们常常意识不到这种病，对其引起的疼痛也不为他人同情。一位２４岁的妇女谈到：

　　“患该病的最大问题是，从外表上看，病人很健康。人们似乎难以理解患病的疼痛与难受，除非人们能看到发作时的情况。这种病使人感到绝望。”

　　（一）病因及危险因素

　　子宫内膜异位症的病因仍不清楚。尽管提出一些理论，但似乎没有一种能解释全部病情。一种理论是“经血倒流理论”－－在月经期，部分月经组织经输卵管逆行种植在腹腔，并开始生长。研究已表明，许多妇女有月经组织逆行的情况，并且免疫系统异常和／或激素的异常，使这些组织在内膜异位的妇女身上扎根生长。此外，根据另一研究，许多妇女虽有内膜种植，却没有疾病的表现。也许子宫内膜异位症的定义将来会有改变，因为有关研究表明，在那些发生子宫内膜异位的妇女中，免疫系统的因素要比单纯的子宫内膜组织出现在子宫以外更为重要。子宫内膜异位症协会的研究已发现，患严重子宫内膜异位的妇女及其亲属，有许多免疫系统方面的缺陷，把子宫内膜异位症基本上看作一种免疫疾病，可帮助我们理解有关本病的许多疑难。

　　关于子宫内膜异位症的病因，有许多其他理论，目前仍没有一个得到证实。一种遗传学理论提示，某些家庭可能有易患该病的因素。子宫内膜异位症协会正在跟踪研究患有该病的家庭及其相关的健康问题，包括与白色念珠菌有关的一系列疾病（阴道霉菌感染和其他全身的体征和症状）、变态反应性疾病、哮喘、湿疹、干草热、食物过敏、单核细胞增多症病史及高于正常的免疫系统疾病发病率，包括狼疮和与甲状腺有关的疾病。其中有些研究结果非常新，不过还要进行更多的研究，以确定本病的病因。另有研究发现，月经周期为２７天或更短者、行经持续一周或更长者及月经初潮较早的妇女，发生子宫内膜异位症的可能性更大。此外，已发现经期做爱是一个危险因素，因为子宫收缩可使更多的子宫内膜组织逆行到输卵管。这种解释与传统的说法直接矛盾，过去认为，经期妇女达到性高潮，可减轻痉挛性痛经及原发性痛经所伴发的问题。近来还认为，锥切活检可引起宫颈的子宫内膜异位症。

　　患子宫内膜异位症的妇女一般有原发性痛经史；患者很难说清，何时原发性痛经结束而子宫内膜异位症开始。原发性痛经和子宫内膜异位症都可引起长期疼痛及种种不适。当患者主诉这些病症时，最明智的是使用抗前列腺素制剂（最常使用的是布洛芬）控制原发性痛经。如果患者及其家庭成员有其他危险因素，应设法控制这些发病因素以增进全身健康状况，也许这样会减少患子宫内膜异位症的危险。另一方面，只有进行更多的研究之后，我们才能对子宫内膜异位症的病因、预防及治疗获得确实的答案。

　　许多无科学道理的传说，阻碍着子宫内膜异位的诊断和治疗。典型具有心理特性的子宫内膜异位症患者的形象，仍出现在医学刊物及流行的报纸、电视中，把这种病称为“职业妇女病”，并谴责病人都是那些奋力拼搏向上、受过教育的利己的白人妇女，往往是近３０岁，她们为了事业而推迟妊娠。这种不合时代的观点之所以出现，是因为只有那些有经济来源，受过教育，有权利意识和有私人医生的妇女们，才能得到正确的诊断。有色妇女们确实也患这种疾病，但医疗系统长期以来忽略了这一事实。同样，这一疾病典型的发病年龄是在３０岁左右也并不确实。根据子宫内膜异位症协会的注册资料所进行的一项大规模研究，６０％的患者初次发病是在２５岁以前。同样，与那些不科学的说法相矛盾的是，尽可能在年轻时怀孕－－甚至十三四岁怀孕，也不能使妇女幸免本病。

　　另一不科学的说法是，痛经的主要原因是心理因素。许多医生不能认真对待，迟迟不作诊断。任何患有严重痛经或其他月经疾病者，不论年龄大小，都应找思维敏捷、经验丰富的医生就诊。子宫内膜异位症协会提供了一个特殊的资料箱，帮助患者做出诊断。

　　（二）诊断

　　医生进行盆腔检查时，有时能感觉到子宫内膜植入物，但为了确诊，需要进行腹腔镜检。子宫内膜异位症有时与其他的失调和疾病相混淆（例如盆腔炎、宫外孕、囊肿、癌症、阑尾炎或憩室炎），它们之间有类似的症状。因此，只有做出正确诊断，才可能采取适当的治疗措施。

　　（三）治疗

　　选择一种疗法并非易事，做决定时要考虑多种因素，包括年龄、子宫内膜异位发生的位置、其严重程度、患者对妊娠的要求、既往使用激素史和家庭病史等。

　　使用激素治疗子宫内膜异位的目的是阻止卵巢排卵，使月经停止。这种方法并无把握。虽然医生常推荐妊娠作为本病的一种疗法，但这种方法并无把握。而且采用妊娠方法，也只有当该妇女确实想要孩子时才有可能这样做。妊娠虽可带来暂时的缓解，但绝不是一种治疗方法。并且也不是想要妊娠就总能实现，因为子宫内膜异位症患者的不孕症高于正常妇女。如果患者想要孩子，应明白，随着病情的发展，越迟妊娠，妊娠的可能性就越小。

　　激素治疗包括：促性腺激素释放激素类药物，各种合成孕酮类药物（甲孕酮）和口服避孕药。妇科医生最常使用的药物－－达那唑和促性腺激素释放激素－－都很昂贵。这些激素疗法对某些妇女可产生副作用。此外，妇女在用药期间往往效果很好，而一旦中断激素，在短时间内便会复发，这已成为规律。

　　手术治疗子宫内膜异位症的方法很多，从保守疗法（刮除、切除、烧灼或激光切除异位内膜）到根治术（子宫全切、伴或不伴卵巢切除）。据说根治性手术是对子宫内膜异位症的最后定局性治疗。但子宫内膜异位症协会的研究已发现，即使在切除子宫和卵巢后，也有较高复发率。通过腹腔进行手术，称为手术性腹腔镜检，在美国正在迅速取代腹部的大手术，并将在其他国家采用。

一位２８岁的妇女说：

　　一位３３岁的妇女描述了１１年来逐渐加剧的症状：

　　“医生们对我长期遭受的疼痛毫不同情，说我一怀孕就好了。我讲了自己性生活时的疼痛。他们不以为然，建议我每天喝几杯酒，吃几片阿斯匹林。”

　　有些妇女经过不断寻求对本病的各种疗法，以减轻疼痛（有时，她们不得不长期使用镇痛剂），部分妇女转而求助于其他方法，如想象、沉思、针刺、按摩、草药、顺势疗法及营养疗法。子宫内膜异位症协会正在评估这些疗法，并要求采用该疗法的患者写出治疗体会。

　　子宫内膜异位症协会对上述疗法及常规疗法的报道，都保存着详细的记载。在收集、交流信息的同时，该协会为这些妇女建立了相互间的支持与联络，使她们不感到孤立。我们希望研究工作者能意识到，子宫内膜异位症的确是一种危及妇女健康的严重疾患，对本病的病因及论断治疗方面已进行了大量研究，在此基础上妇科专家们还应继续寻求更佳疗法。

子宫内膜异位症协会

子宫内膜异位症协会建于１９８０年１月，是一个国际性自助组织，其主要目的有三项：支持并帮助患有此病的妇女；对医疗团体和公众提供有关本病的教育；并进行研究工作。

该协会开设讲座，资助组织会议，提供紧急电话服务，设立特殊问题络网（尤其是帮助患者寻找富有同情心、经验丰富的医生），并对子宫内膜异位症及相关健康问题，提供丰富准确的医学资料与信息。该协会备有的医学文献，包括一本在妇女中流行的书，名为《战胜子宫内膜异位症：来自子宫内膜异位症协会的新帮助》，及录像带、有关专家谈本病的讲话录音带、一个名为“子宫内膜异位症指南”的资料库，会帮助那些怀疑本病但未确诊的人们，此外还有其他各种文献。该协会总部设在威斯康星州，其成员、分会、团体组织遍布全世界。消除孤独感，理解并分担患者的痛苦，消除对子宫内膜异位症的无知与误解，互相学习，互相了解，是改善患者病情的途径。

自１９８０年以来，该协会一直从数千名患者中收集信息，现在保存的有关本病的注册登记资料居世界首位。这些资料用于充实协会的文献及协会的研究工作，也供其他研究人员使用。

七、盆腔感染性疾病

　　“我拿到了自己的病历记录，发现几年来我一直向医生诉说同一个问题－－右下腹疼痛。

　　“我找过许多不同的医生，但没有一人认真对待我的病，也不曾表示过同情。他们使我感到自己是个不讲卫生的人，甚至使我感到羞辱。我患有严重的月经不调，发烧，在月经周期中出血，性生活后出血，疼痛和全身不适。医生曾多次给我使用抗生素，病情只是暂时缓解。对引起这些症状的原因，医生没有设法解决过，也从来不问我的性伴侣和性生活情况”。

　　盆腔感染性疾病（ＰＩＤ）是子宫内膜炎、输卵管炎和／或卵巢炎的总称，主要由性传播疾病经子宫口向上蔓延至这些器官（见１４章）所致。在美国，每年有近１００万妇女患本病，３０万妇女因而住院。在１９９０年，用于治疗盆腔感染性疾病及其相关疾病的花费超过了４２亿美元。这些统计数字在很大程度上未能全部反映出盆腔感染性疾病患者的数目及其花费。主要原因是大量的盆腔感染性疾病患者未得到诊断和治疗。

　　（一）症状

　　盆腔感染性疾病的症状差异很大，有时很轻几乎感觉不到，但疼痛是其主要症状。例如，患者会感到生殖器官有一种绷紧感或压迫感，或偶尔下腹出现钝痛。另一方面，疼痛也可能相当剧烈，以致无法站立，也可感到下腹中部或一侧、双侧疼痛。

下述症状中，患者可能有其中一部分或大部分，也可能没有。

■ 从阴道或尿道排出异常或污浊的分泌物。

■ 性交时或性交后疼痛或出血。

■ 阴道不规则出血或点滴状出血。

■ 月经期痉挛性疼痛加重。

■ 排卵期疼痛加重。

■ 尿频，排尿时有烧灼感或不能完全排空。

■ 腹部包块。

■ 突然高烧或低烧，症状反复无常。

■ 寒战。

■ 淋巴结肿大。

■ 食欲不振。

■ 恶心或呕吐。

■　肾区或肝区疼痛。

■ 腰痛或腿痛。

■ 虚弱、疲乏和抑郁感。

■ 性欲减退。

症状的强度及范围取决于引起盆腔感染性疾病的致病菌、病变部位（子宫、输卵管、腹膜等）、患病时间的长短、使用何种抗生素、全身健康状况、精神压力、对自己照料得如何。医生们根据盆腔感染性疾病的特点，将其分成急性、慢性或隐匿性（患者未明显感到有症状）。

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原书５８９页上图。盆腔感染性疾病（总观）。克里斯廷·邦丹蒂绘制。

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原书５８９页下图。盆腔感染性疾病，可引起多数感染部位的锐痛和／或整个或部分腹部疼痛。克里斯廷·邦丹蒂绘制。

　　（二）并发症

　　盆腔感染性疾病的并发症可能很严重。如果不予以治疗，盆腔感染性疾病能转变成腹膜炎，一种危及生命的疾病，或输卵管卵巢脓肿。盆腔感染性疾病能影响到肠道和肝脏（肝周围炎综合征）。在急性感染的数月数年后，由于输卵管损害或疤痕组织阻塞，可能导致不孕和宫外孕。由于粘连或迁延性感染而引起长期的疼痛。在极严重的病例中，未经治疗的盆腔感染性疾病能导致死亡。

　　９０～９５％的盆腔感染性疾病是由引起性传播疾病的细菌所致病。这些细菌可在受感染的男、女发生性接触时进入体内★，其他感染途经可包括：使用宫内节育器、人工流产、自然流产、分娩以及与子宫有关的手术操作，如内膜活检、子宫输卵管造影（生殖管道的Ｘ线检查）或对人工授精的精子提供者未仔细检查性传播疾病。盆腔感染性疾病患者的性伴侣常无症状或几乎无症状，但他们是带菌者。这些男性伴侣都应进行检查和治疗，性生活时应使用避孕套。

　　“我得慢性盆腔感染性疾病已经好几年了，可我丈夫却毫无症状。我们怎么也想不出我得这病的原因。很长时间以后，一个大夫给我们两人都做了细菌培养（检查），根据所发现的细菌（衣原体、支原体、葡萄球菌、链救菌）进行治疗后，我全好了。”

　　医生的失误可能造成慢性盆腔感染性疾病患者以为她们本身对抗生素治疗无效，而事实上是她们的男伴也需同时治疗。

在月经期和排卵期，宫颈口开得较大，粘膜更易穿透，如果此时接触受感染的分泌物－－尤其是感染的精液，就很可能发生盆腔感染性疾病。某些研究人员提出一种假定，一些细菌能粘附于运动着的精子，并进入子宫和输卵管（避孕药似乎可产生粘稠的宫颈分泌液，防止精子进入子宫而减少发生盆腔感染性疾病的危险）。使用宫内节育器的妇女，在节育器放入后的４个月也处于高危状态。在美国有些地区多数的盆腔感染性疾病仍是由淋病引起。然而，在其他地区，在患盆腔感染性疾病的妇女中，取自宫颈、子宫内膜和输卵管的培养物中越来越经常地发现了衣原体、支原体和大量需氧菌和厌氧菌。这些微生物可在生殖道寄居多年。

★盆腔感染性疾病的发病率在女性同性恋中很低。

　　（三）诊断

　　发现感染盆腔感染性疾病后，应迅速查清致病菌，以便得到恰当的抗生素治疗。但做到准确无误几乎不可能，因为要确认细菌常要进行一些昂贵且不一定即时能做的试验。即使患者能找到培养诸如衣原体、支原体这种细菌的医生和化验室，也往往不能相信阴性培养结果，因为这些细菌很难培养。有时引起子宫和输卵管感染的细菌，在宫颈的培养物中不能显示出来。虽然有些医生依赖血液化验，尤其是血沉和白细胞计数来说明是否有感染，这些化验对盆腔感染性疾病的诊断并不可靠。有时，如果疑有难培养的细菌，但在宫颈和阴道的培养物中又没有发现，应做子宫内膜活检。注意，这种活检如果操作不认真，可将细菌从宫颈和阴道传播到子宫内。对有些病例，超声波检查包括阴道超声，也可能有用。有时最终的确诊需进行腹腔镜检（见原书５６７页）。

　　盆腔感染性疾病患者的男性伴侣也必须进行检查。经常，男性被诊断患有非淋菌性尿道炎（ＮＧＵ）。在男性中引起这类感染的某些病原微生物（如：衣原体和尿素原体），可使女性感染盆腔感染性疾病。取男性标本可采用尿道试子或手淫（自慰）法，将精液收集到无菌容器里，立即置入培养基中（根据不同细菌采用不同的培养基）。由于寄生于男性生殖与泌尿系统其他部位的细菌，不一定在尿道取样中发现（如同女性宫颈取样一样），所以手淫取精法比尿道拭子法更可靠。

　　目前，大多数专家都同意，盆腔感染性疾病患者的健康和生育问题不可等闲视之，不要为了等待化验结果而延误了治疗。

　　今天，妇科和泌尿科医生越来越意识到，对盆腔感染性疾病及时检查和治疗的重要性。尚需进一步努力研究出创伤小的诊断方法。某些性传播疾病诊所和生育学专家，正在对盆腔感染性疾病进行准确和新式的检验与治疗。如要查询有关检验和诊所，可打电话给国家性传播疾病热线（８００）２２７－８９２２。

　　（四）治疗

　　对盆腔感染性疾病的治疗与性传播疾病治疗一样，男女双方必须都接受治疗。如果仅女方接受治疗，而男方继续带菌，女方会反复感染。

　　如患者已开始服用抗生素，那么至少停药二周后才能进行准确的细菌培养。不能正确用药，会使细菌更难于消灭。然而，让所有的盆腔感染性疾病患者等细菌培养出结果后再去服药，是不切实际的。不如进行全面的细菌培养同时开始治疗，然后根据培养结果调整治疗。近来本病的疗法变化极大，抗生素治疗包括头孢噻吩、强力霉素和头孢三嗪噻肟。由于盆腔感染性疾病是一种严重感染，最短疗程为１０～１４天。致病菌常不止一种，故应使用两种不同类型的抗生素。切记，处方所给的抗生素要全部服完，即使症状已消失。关于高效抗生素的最新信息，可同亚特兰大的疾病控制中心联系。

　　抗生素可使酵母菌在阴道中过度生长。在治疗严重的盆腔感染性疾病时，必须采取措施控制酵母菌。治疗酵母菌可试用酸乳或嗜酸菌。

　　“今天我真想哭，因为给我开的处方上写满了治疗盆腔感染性疾病的抗生素及治疗酵母菌的栓剂。钱是一个问题，去看医生也是一个问题，但由此产生的挫折与沮丧是最糟糕的。我想一旦痊愈后，我再不会有什么性生活了。”

　　根据疾病控制中心所定，下述情况应首先考虑住院：（１）无法确诊；（２）须排除外科急症，如阑尾炎和宫外孕；（３）怀疑盆腔脓肿时；（４）病情严重，门诊无法处理时；（５）孕妇感染；（６）患者不能进行或耐受门诊治疗；（７）门诊治疗无效；（８）实行抗生素疗法４８～７２小时后，医生不便于随访者；（９）青春期女性。许多专家认为，所有盆腔感染性疾病患者都应进行住院治疗。遗憾的是，许多医生并未做到。

　　大多数盆腔感染性疾病或有可能为盆腔感染性疾病的患者，在急性发作后住院。住院期间应静脉内滴注抗生素，使药物在体内保持充分浓度以抗感染。如此时抗生素治疗未奏效，可能是抗生素选择不正确或男性伴侣未治愈而再感染。静脉滴注抗生素失败的原因，还可因为有盆腔脓肿，感染性盆腔血栓性静脉炎（一种盆腔静脉感染）或诊断有误。医生可能未诊断出伴发于盆腔感染性疾病的膀胱炎，或患者在盆腔感染性疾病之前就患有膀胱炎，却告诉患者慢性膀胱炎是由于性交时损伤了尿道所致，并让患者改变性交姿势。对于性传播感染的患者，医生可能会认为感染是结肠细菌所致，因使用手纸时从后向前揩擦而引起，医生还会认为患者结肠痉挛或有精神方面的问题，而非身体上的疾病。

　　是否需要手术应由医生和患者共同决定，可打开闭合并形成疤痕的输卵管（输卵管成形术）恢复生育力。由感染引起的疤痕组织纤维束，可使脏器粘连，引起疼痛和不育。在这种情况下，患者会决定剖腹切开粘连。不过手术本身也能引起粘连。医生常常认为疼痛都是因粘连所致，而未想到有感染存在。

　　如果医生认为盆腔感染性疾病已破坏了患者的盆腔器官而不能修补时，会要求患者尽快做子宫全切。在某些急性盆腔感染性疾病时，同样会紧急实行子宫全切。但常常有这样的情况，患者实际上是泌尿道感染，子宫全切不能解决问题。有些妇女决定做子宫全切，是为了彻底摆脱久治不愈、消耗体力与精力的盆腔感染性疾病，但是对盆腔感染性疾病患者来说，子宫全切并不一定必要。

　　（五）个人问题

　　许多妇女对自己或性伴侣引起的盆腔感染性疾病及经常不断的疼痛与各种问题，既感到内疚又很生气。医疗部门不能恰当诊断与日俱增的性传播疾病患者，而使她们中越来越多的人患上了盆腔感染性疾病。无症状的男性伙伴不愿接受检验和治疗，不理解妇女必须避免同他们过性生活。他们往往寻找其他的妇女发泄或报复，使更多女性处于感染盆腔感染性疾病的危险之中。不幸的是，妇女们的义愤常不外露，而只是变得抑郁。更使人感丧气的是与那些不愿给妇女做全面检查的医生打交道。有些医生意识不到女性也有性的要求，他们不认为妇女会患与性有关的疾病，或不相信盆腔症状的严重性和重要性。当妇女们发现医务界并不信任她们，也不能正确对待她们时，盆腔感染性疾病带给她们精神与身体上的痛苦会加重。

　　“我感到自己受了捉弄，一个又一个医生告诉我，疼痛不在盆腔而在头脑。多少次我认真礼貌地询问关于进一步检查的事，但结果使我几乎要发疯，令人伤心又痛苦。经过了好几个月的时间，忍受了许多难言之苦后，才找到一个真正要为我治病的医生。”

　　在等待实验结果以及使用抗生素治疗之前，可进行多种自助疗法。热水浴及直接热敷下腹部，有助于减轻疼痛并使抗病的药物经血液达盆腔。使用热坐垫也很有益。还可闭目想象自己的生殖器官很健康，呈粉红色，供氧充分并且很放松。不要使用栓剂或冲洗剂，那样会使细菌上行进入子宫。不要重复使用冲洗袋，以避免反复感染。只有彻底痊愈并且一个月经周期之后，当性伴侣全部的性传播疾病检查为阴性时，才能进行性生活。有时盆腔感染性疾病治愈后，患者需数月的恢复期。有些妇女盆腔感染被控制后的几个月，还会出现短期的发作，尤其是未遵守平日的健康习惯或处于过度的精神紧张或压力之下。针刺有助于止痛并恢复体力。把棉布蘸上蓖麻油放在腹部（用塑料布敷盖以防油污），然后再放上热垫或热水袋，给盆腔部足量的热。姜根敷剂和芋头根敷剂可以缓解疼痛，排除蓄积的毒素，使局部放松，减少或解除已形成的粘连（这些都是强效药物，最好在对人体做综合考虑的医生指导下使用）。有些草物和茶叶可抗泌尿道感染。木莓叶茶可增强生殖系统。不要食用糖，少吃乳制品（以减少粘液物质的形成）。服用足量的维生素Ｃ、Ａ、Ｄ、复合Ｂ、锌和其他矿物质。吃新鲜有益健康的食品，尽可能避免精神紧张。戒烟、酒和其他降低机体抗病力的药物，少饮咖啡。患者感到极其困乏、筋疲力竭时，要有充足的睡眠，最好完全卧床休息。应记住，抗生素治疗是至关重要的。

　　为了预防盆腔感染性疾病，提供下述参考：

预防盆腔感染性疾病与预防性传播疾病相同，因为许多盆腔感染性疾病是由性传播细菌引起的。避孕泡沫、乳液和药膏可以杀死性交时进入阴道的某些细菌。在无屏障避孕方法时，避免发生性交，尤其是已患有性传播疾病或盆腔感染性疾病的妇女。对于有男性伴侣及双方都有多个性伴侣的女性，不要使用宫内节育器，更应让男性使用避孕套。

应清楚，盆腔炎对妇女来说是一种极严重的疾患，需及时和内行的处理。

　　八、泌尿道感染

　　泌尿道感染（ＵＴＩｓ）极为常见，多数人曾患过此病。感染通常由细菌引起，如大肠杆菌可经结肠进入尿道和膀胱（偶尔可至肾脏）。滴虫和衣原体也可引起泌尿道感染。机体抵抗力下降、饮食差、精神压力和分娩、手术及插管造成尿道损伤等情况下，都易患泌尿道炎症。性活动的突然增多，常引发感染症状（“蜜月性膀胱炎”）。妊娠妇女和绝经后的妇女，尤易发生泌尿道感染，前者因胎儿的生长产生压力，使膀胱和输尿管中残余尿液，导致细菌滋生，后者是由于激素的改变。形态学异常或尿道、膀胱脱垂所致的泌尿道感染很少见，而尿道或膀胱脱垂引起的泌尿道感染，多见于老年或多子女的妇女。

　　妇女最常患的泌尿道感染是膀胱炎，尽管症状有时挺可怕，其本身并不一定很严重。膀胱炎的症状有尿频、尿急，每隔几分种就想排尿，并有烧灼感，但实际上几乎无尿液排出。小便中可能有血（血尿）和脓（脓尿）。也可能感到紧靠耻骨上方疼痛，有时在清晨首次排尿时有一种特殊、强烈的尿臭味。

　　有时出现轻度暂时性症状（如尿频），而实际上并无感染，仅由于饮用咖啡、茶叶太多（这些为利尿剂）、经前期综合征、食物过敏、焦虑或因汽泡浴、肥皂或灌洗刺激了膀胱。只要身体健康未妊娠，轻度症状可自我治疗２４小时，如不能好转再去找医生诊治★。膀胱炎也常不经治疗而痊愈，如果４８小时后不愈，反复发作或伴有寒战、发烧、呕吐或肾区疼痛，应找医生看病。这些症状表明，感染已传播到肾脏（肾盂肾炎），这是一种需进行治疗的比较严重的疾病。有些研究者认为，３０％～５０％患有膀胱炎症状的妇女也有隐匿性肾感染。膀胱炎症状伴有下述任何情况时应就医：尿中有血或脓，妊娠期排尿痛，患糖尿病或慢性疾病，有肾感染史，有尿道疾患或异常。慢性感染如不进行治疗，可导致严重的并发症，如高血压或早产（如果出现在妊娠期）。

　　（一）诊断

　　当膀胱炎在２４小时内采用自助治疗无效，或经常复发时，应做尿检。用普通的尿液分析难以查出膀胱炎，应保证所取尿样未受污染★★，并做盆腔检查以排除其他感染。检查尿液是否有血和脓并做培养。有时，即使患者有症状，尿培养仍可能为阴性（即找不到致病菌）。假阴性结果可因操作不当或尿液过稀所致；如果膀胱炎不是细菌感染而是由其他原因所致（如焦虑或紧张），也可呈现假阴性结果。另一方面，培养结果阴性，但尿液中有白细胞（称为急性尿道综合征），可能为衣原体感染（见１４章“性传播疾病”）。有时尿中有细菌（菌尿）而无症状。如果常规尿检呈细菌性尿，应进行治疗以防止肾感染和其他并发症。

　　药敏试验可测出应使用何种抗生素，但不一定每个人都做，除非有多种感染或有严重的肾盂肾炎时。多次患肾盂肾炎的妇女应检查是否有尿道异常。一般性检查是静脉肾盂造影（ＩＶＰ），一种染料注入血液后在肾内聚集，在Ｘ线下显示有无阻塞或梗阻。

★见泌尿道感染和膀胱炎栏：由安杰拉·基尔马丁所著《全自助治疗指南》（New York:Warner Books，1980 ）。

★★在取尿样前，应清洗局部，并先排出少量尿，然后再将尿液收集在无菌收集瓶中送检。

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原书５９３页图。尼娜·赖默绘制。

　　（二）治疗

　　如症状严重或有肾脏感染，应立即药物治疗。对轻度感染，许多医生都是等培养结果出来之后才用药。

　　大多数泌尿道感染对各种抗生素反应迅速。通常使用的抗生素有氨苄青霉素、呋喃坦啶、四坏素或磺胺类（磺胺二甲基异恶唑）。（有些可能有６－磷酸葡萄糖脱氢酶不足的妇女，不要使用磺胺类药物；见原书６０８页遗传和其他类型贫血）可大剂量使用一种药，疗程延至３～１０天。如果用药两天后，症状没有改变应再次就医。

　　抗生素常引起腹泻和阴道酵母菌感染。食用普通的酸乳酪或服用嗜酸菌胶囊、水剂或颗粒来补充被抗生素杀死的肠道正常细菌，可帮助防止腹泻（见原书６０４～７页关于预防和治疗阴道感染的资料）。

　　预防泌尿道感染，治疗轻度感染并避免再感染

　 １、每天大量饮水。最好２～３小时饮一杯水（急性感染时，更应多饮水，以保证每小时排出一定量的尿，这对患者极为有利）。

　 ２、经常排尿，每次都应完全排空。一旦感到膀胱胀满，不要憋尿，应尽快排放。

　 ３、大小便后，卫生纸应从前向后擦，避免肠道细菌进入尿道。每天至少清洗外阴部一次，一般用净水或淡肥皂水都可，应从前向后洗。

　 ４、如果性活动刺激了尿道，压迫了膀胱，把肛门处细菌带入阴道或尿道，都可促发膀胱炎。性交之前应确保男女双方的手和外生殖器的卫生。如果触到肛门部，应洗手再触摸阴道或尿道。为了防止对尿道的刺激，不要长时间直接刺激阴蒂，不要压迫尿道区。性交之前应使阴道充分润滑。后位姿势和长时间剧烈的性交，常常增大对膀胱和尿道的压力。最好在性交前后立即排空小便。如果采取这些措施，性交之后仍常患膀胱炎，可请医生开一些预防性药物（如磺胺、氨苄青霉素、呋喃坦啶）；在性交后服用上述药物中的任何一种，都可预防感染，并且不会引起抗生素使用过长所致的副作用。

　５、某些避孕方法可引起或加重泌尿道感染。服用避孕药的妇女，膀胱炎的发病率高于不服药者。有些使用避孕膜的妇女发现，隔膜边缘压迫了膀胱引起感染（更换合适的型号或类型可防止这一问题）。避孕泡沫或阴道栓会刺激尿道。无润滑剂的避孕套会压迫尿道，染料或润滑剂也可引起刺激。

　６、月经期使用的卫生巾，可使细菌沿着衬垫上的血从肛门向尿道播散。在月经期要经常更换衬垫，并每天清洗外阴二次。有时栓剂或海绵也可压迫尿道。

　７、紧身裤、骑自行车或骑马，可能造成尿道外伤。从事体育运动也可诱发膀胱炎，应穿宽松衣服并大量饮水。

　８、咖啡因和酒精会刺激膀胱。如不想戒掉最好少饮，同时多饮水加以稀释。

　９、有些妇女发现，常规食用不加糖的酸果蔓汁、酸果蔓浓缩剂或维生素Ｃ，可增加尿液酸度，有助于预防尿道疾病（如有尿道感染，可服用维生素Ｃ５００毫克加酸果蔓汁，每日四次，还可将半杯新鲜酸果蔓汁放入一般的酸乳酪中做成汁）。全麦谷类、肉、坚果和许多水果也能酸化尿。饮食中应不用浓调味品（咖喱、辣椒粉、辣椒、黑胡椒等）。

　１０、富含精制糖类与淀粉类饮食（精白粉、精白米、糊剂等），可使某些妇女易患尿道感染。

　１１、可使用多种草药疗法，预防或治疗泌尿道感染。把下述草药做为茶来饮用对膀胱有益，这些草药包括：杜鹃花科熊果（叶）、木贼属问荆或剃须草、伏牛花、紫锥花属植物、玉米穗丝状花蕊、猪殃殃、蜜里萨香草或北美黄连。

　１２、增加营养并充分休息可增强机体抵抗力，尽量设法减少生活中的种种压力。

　１３、维生素Ｂ６和钙－镁合剂有助于减轻尿道痉挛，而尿道痉挛易引起膀胱炎，这些药对反复进行尿道扩张的妇女尤为有益。

　１４、当已患有感染时，每天２～３次热水盆浴，可在腹部或背部试用热水袋或加热垫。　　对泌尿道感染引起的疼痛，可使用吡啶姆（一种局麻药）镇痛，但不能治愈感染。这种药可使尿呈鲜橙色并污染衣物，这种污染无法清洗掉。吡啶姆还能引起恶心、头晕和变态反应，自助疗法对这些副作用可能有效。

　　停药前进行尿样随访检查，细菌已消灭之后，才能停药（如果尿道反复感染，应进行尿培养），以确保细菌彻底消灭。

有时慢性膀胱炎会影响女性尿道旁腺（尿道开口处）。当腺体受挤压时（如性交），会流出一些脓，使膀胱炎的症状又从头开始。有时只好作尿道旁腺切除（尿道口切开术）以消除感染灶，但专家们认为这一手术常无必要（恢复需一个月左右）。

　　医生可能会推荐其他手术，如扩张尿道口，或在尿道上做一小切口帮助引流（内尿道切开）。这些处理是否有效，可请医生提供具体资料，然后再做决定。膀胱和尿道的脱垂常引起慢性泌尿道感染，此时需做手术矫正脱垂。凯格尔锻炼（见原书４０６页）可使患者免除这种手术，并且有助于预防以后的感染。

　　即使使用药物和／或手术，许多妇女仍然会复发感染。长效、小剂量的药物疗法有时会奏效。加强营养和减少精神紧张，同样有助于避免感染。

　九、间质性膀胱炎

　　间质性膀胱炎（ＩＣ）是一种疼痛且消耗性膀胱病，在美国约有４５万人患本病，其中９０％为妇女。以前认为它是一种绝经后的妇女疾患，现在研究表明，间质性膀胱炎可见于任何年龄妇女。平均年龄约为４０岁，其中２５％的妇女年龄不足３０岁。

　　间质性膀胱炎是膀胱壁的一种炎症，症状类似膀胱炎（常见的泌尿道感染）。但本病常规尿培养呈阴性，通常用抗生素治疗无效。间质性膀胱炎的症状包括盆腔痛、压迫感和尿急，有时每天排尿达６０～８０次。可能还伴有阴道和直肠痛。性交疼痛很常见，症状轻重不一。

　　许多病人不知道间质性膀胱炎是何种疾病，对其临床表现也不了解，无法得到正确诊断。间质性膀胱炎可被误诊为尿道综合征或膀胱三角炎，有时医生告诉病人“没毛病”或者“膀胱过敏”。间质性膀胱炎常由泌尿科医生做出诊断，一整套的泌尿系检验呈典型的阴性结果。与间质性膀胱炎症状相似的疾病包括：膀胱感染、肾脏疾患、阴道感染、子宫内膜异位症和性传播疾病。如果没有感染（即培养阴性），也未查出其他疾病，应做膀胱镜检，经尿道插入膀胱镜，医生可直接观察膀胱内的情况。膀胱镜检应在局麻或全麻下进行，使膀胱充分扩张，以观察到间质性膀胱炎所特有的针尖样出血。同时可做活检以排除膀胱癌。

　　对间质性膀胱炎，目前尚无有效疗法，但可采取暂时缓解症状的疗法，包括：

　　（１）在局麻或全麻下实行膀胱扩张术，将水注入膀胱进行扩张。

　　（２）口服非类固醇类消炎药、解痉药和抗组胺药。

　　（３）使用抗抑郁药（如阿米替林），一般也有镇痛作用。

　　（４）不食用含咖啡、乙醇、人工增甜剂的饮料，忌辛辣食物。可适当饮用柠檬汁，吃些西红柿。

　　（５）二甲亚砜，一种直接滴入膀胱的药物，可起到抗炎作用。

　　（６）口服戊聚糖多硫酸钠或涂于膀胱内壁，以保护膀胱免受尿液的刺激。（预计在１９９２年美国食品和药物管理局可批准。）

　　（７）萘米芬，一种口服药，目前正在食品和药物管理局监测下进行临床试用。

　　（８）将羟氯生钠直接放入膀胱，能减轻症状，应在局麻或全麻下进行。

　　（９）经皮电神经刺激器（一种小型便携式装置）配戴在身上，通过低电神经刺激而阻断疼痛。

　　（１０）手术（部分或全部切除膀胱）。这种手术本身有并发症，只有当所有其他的保守疗法失败后作为最后的方法。

　　间质性膀胱炎协会（见“信息资料”）是一个由患者发起的组织，为间质性膀胱炎患者及其家庭提供医疗信息，举办讲座并给以资助。该组织为本病的研究、公众教育及医疗团体筹集资金。

　　十、子宫和卵巢疾病

　　（一）异常的子宫出血

　　异常子宫出血是指各种各样的非正常子宫出血，包括行经时的血量过少或过多、在经期之间有出血或点滴出血。异常出血常由激素变化引起，常见于青少年月经初潮或绝经期的妇女。许多３０岁左右的妇女，在排卵期由于雌激素突然撤退都有少量点滴出血。功能不足性功血是指由于月经周期中卵巢未排卵引起的异常出血。排卵不规则的妇女可能月经推迟，由于雌激素的增加引起大量出血。其他导致经期延长、月经量过多和不规则出血的可能原因包括：宫内节育器、避孕药、盆腔感染性疾病、宫外孕、息肉、子宫纤维肌瘤、子宫内膜异位症、宫颈癌或宫体癌（见有关这些疾病的章节）。

　　绝经后的妇女异常出血的原因，可能是雌激素替代疗法、阴道炎、子宫内膜组织生长过度（内膜肥厚）或癌症。

　　有时，虽经全面的检查，仍找不到引起出血的确切原因。

　　１、自我治疗

　　尚未绝经的妇女，可通过减少精神紧张和改变饮食来稳定月经血量。少食动物脂肪，多食用纤维食品可降低胆固醇（胆固醇在体内可转化为雌激素），而恢复正常的激素平衡。此外，补充维生素Ａ、Ｅ和Ｃ伴以生物黄酮类及锌、铜和碘，可有助于控制大出血。向营养师咨询各种补充剂的剂量。针刺可帮助恢复激素的平衡。如果出血量极多，要增加铁的摄入量以防止贫血（见原书６０８页）。

　　２、治疗

　　对绝经前有轻度不规则出血的妇女，医生多建议观察１～２个月，看能否自行调节（有时精神紧张导致激素失衡）。如果持续异常出血，尤其是４０岁以上的妇女，应做子宫内膜活检或扩张宫颈和刮宫术，以检查是否有子宫内膜增生或内膜癌（除５０岁以上妇女外很少发现癌）。如果没有癌前或癌性病变，一般不用进一步治疗，如果出血持续不断，可使用激素（孕酮和／或雌激素）进行治疗。如不想使用激素且出血不太多时，可继续自我治疗，同时仔细观察出血量。对无排卵型子宫出血并且想妊娠的妇女，可考虑服用促孕药以刺激排卵。但一定要知道这类药物产生的危险。

　　（二）盆腔松弛与子宫脱垂

　　盆腔松弛是指盆底的肌肉松懈无力，不能完全支持盆腔器官的一种疾病。病情严重时，固定子宫的韧带和组织也会很虚弱，使子宫“下降”或“脱垂”进入阴道。有过一次或多次难产的妇女，有时会出现盆腔松弛和／或子宫脱垂。此种情况的发生也常有先天因素。子宫脱垂常伴有膀胱下垂（膀胱突出）和直肠下垂（脱肛）。

　　盆腔松弛最先出现的症状常常是在咳嗽、打喷嚏、突然大笑时尿失禁。如果子宫脱垂进入阴道，患者会感到阴道内有憋胀、沉重的感觉，感到有东西“掉出来”。在久站之后这些症状常常加重。

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原书５９６页插图。子宫脱垂。克里斯廷·邦丹蒂绘制。

　　１、预防和自我治疗

　　预防盆腔松弛和子宫脱垂最好的方法是，定期进行凯格尔锻炼并做抬腿动作，这样可加强盆底和下腹部肌肉（见第２０章“分娩”）。测定盆底肌肉是否完好的一种方法是，小便时看自己能否有意中止小便。如果不能控制小便，就需进行凯格尔锻炼。有些医生建议每天做凯格尔锻炼１００次，尤其在妊娠期盆腔肌肉承受特别压力时。如果有轻度子宫脱垂，可膝－胸位放松，每天数次（膝盖与胸部朝下，臀部向上），增强子宫肌。有些妇女发现某种瑜珈功体位，如肩膀和头部倒立支持身体，可减轻子宫脱垂引起的不适。

　　２、治疗

　　对盆腔松弛和轻度子宫脱垂，通常不需治疗。如果脱垂严重并引起不适，可使用子宫托（一种橡胶制品，放置子宫颈周围以托举子宫）。该装置的缺点是不易放置妥当，可能引起刺激或感染，需要经常取下并清洗。一种叫做悬吊的手术，可上提并重新固定下降的子宫、膀胱或直肠。许多医生建议对脱垂的子宫实行切除，但这种手术常无必要，仅作为其他方法无效后的最后选择。

　　（三）子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是实性的良性肿瘤★，可出现于子宫壁的外层、内层或在壁间，其大小形状各异。约有３０％的妇女在３５岁前发生肌瘤，黑人妇女更易患本病，病因尚不清楚，似乎与雌激素的量有关：当妊娠、口服避孕药或绝经期服用雌激素时（这些都使体内雌激素水平升高），肌瘤的生长速度往往加快。

　　常规盆腔检查可发现子宫肌瘤，由于肌瘤不断生长，应向医生了解肌瘤的数目和大小。如果在半年后经第二次检查发现肌瘤未继续生长，以后可每年检查一次。

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原书５９７页插图。子宫肌瘤（良性肿瘤）。卡伦·诺伯格绘制。

　　小肌瘤常无症状。肌瘤很大或数目很多时，可引起疼痛、月经周期之间出血或月经过多（子宫肌瘤通常不会引起异常出血，如果确有肌瘤和异常的出血，务必仔细检查找出其他原因）。子宫肌瘤的大小和位置不同，还可引起腹、背疼痛及泌尿系问题，但较大的肌瘤一般不会影响怀孕或足月妊娠。

• 大多数人对肿瘤这个词会感到心惊胆颤。祖辈的人们，不论是医生还是病人，由于忌讳癌这个词而采用了较为古旧的词汇。实际上，肿瘤是一些无功能的细胞构成的增生物。所有肿瘤中９０％以上都是良性和无害的。

１、自我治疗

　　不要服用合成雌激素（避孕药中含有雌激素），并停止雌激素疗法（ＥＲＴ），可使较大肌瘤缩小。瑜珈锻炼可减轻沉重感和压迫感。如果肌瘤引起大出血，可参看异常子宫出血中营养疗法章节（见原书５９６页）。意念疗法可能有助于肌瘤的治疗。有些妇女不吃含激素的商品肉、乳制品和蛋制品，以预防肌瘤。

　　２、治疗

　　有许多病例无需治疗，但如果出血过多、疼痛、排尿困难或影响妊娠，患者可能想切除肌瘤。在扩张宫颈和刮宫术中切除肌瘤的情况极少见。但通常肌瘤摘除术还是必要的，这种手术仅切除肌瘤，而保留完整的子宫★。约１０％的病例出现肌瘤复发。

　　对已过生育年龄或不想再要孩子的患者，许多医生建议做子宫切除术。这种手术可能没有必要，尤其是临近绝经期的妇女，雌激素水平的下降可使肌瘤自然缩小。此外，子宫切除会造成性功能障碍和卵巢衰竭（即使保留了卵巢）。子宫肌瘤的摘除，当然应由技术熟练的外科医生来做，它比子宫全切的危险性小，并避免了子宫全切所伴有的种种问题。即使较大的肌瘤，也可行肌瘤摘除术。

　　对临近绝经期的妇女，有时推荐使用药物Lupron来缩小肌瘤。（Lupron可诱导人工绝经，抑制雌激素的产生，抑制肌瘤生长。）然而，Lupron的使用不宜超过半年。在停用该药后，肌瘤会继续生长，除非自然绝经正好开始，使机体继续维持低雌激素状态。

• 对生长于宫腔内的小肌瘤，可采用宫腔镜切除术，这是剔除肌瘤的一种新技术。

（四）卵巢囊肿

　　卵巢囊肿比较常见，一般不引起任何症状或不适，大多数卵巢囊肿是功能性（生理性）的，可自行消退。每月排卵时可有一个或多个卵泡长大。当卵泡生长变大却不能破裂放出卵子时，就会发生囊肿。大多数囊肿的内容物为液体。卵巢囊肿的伴随症状包括：月经周期紊乱、原因不明的下腹部疼痛不适、性交痛及原因不明的腹部肿块。卵巢囊肿可在常规盆腔双合诊检查时发现，一般可自行消失，然而有些类型的囊肿必须切除。

　　为了确定囊肿是否需治疗，可观察１～２个月经周期，看囊肿是否消失。如果不消失，医生会用超声波进行检查，以了解是否为病理性囊肿，如皮样囊肿、子宫内膜异位囊肿或癌，这类病理性囊肿应当切除。对良性囊肿是否必须切除，医生们有不同看法。小的功能性囊肿一般不会引起异常，可不做任何处理。

　　如果医生建议卵巢及囊肿一并切除，应听一下第二种意见。在许多情况下常规的手术并无必要。即使是绝经后，卵巢仍具备许多功能。

　　复发性囊肿表明激素失衡或生活紧张、有压力。改变饮食，学会如何减轻压力，针刺治疗有助于调整机体的平衡。

　　十一、子宫切除和卵巢切除

　　在美国每年约有６５万妇女做子宫全切术。有时子宫与卵巢同时切除。实际上，这种切除常常无必要★。如今，大多数子宫切除和卵巢切除是可选择的，即自愿选择是否手术，而不作为一种急诊或抢救生命的措施★★。几项周密的研究表明，这些手术中至少有３０～５０％是完全无必要的。另外１０％或更多可以使用其他方法而不需手术（见原书５９９页“什么情况下必须做子宫切除”和原书６０３页“卵巢切除术的适应症”）。在１９７１至１９７５年期间，该手术率上升２５％，到１９８０年才降至１９７１年的水平。年轻妇女的手术率上升最快。从１９７０年至１９７８年，１３５０万４５岁以下的妇女做了子宫全切术。７０年代中期子宫切除率已开始下降，到１９９０年下降了约２０％，但三分之一的妇女在６０岁以前仍有做子宫切除的可能。

　　子宫切除和卵巢切除都是大手术。医学界最近刚刚开始认识到这两种手术对健康、性欲和预期寿命的长期影响。无疑，手术挽救了许多妇女的生命，使她们恢复了健康。但这些手术也带来了极大危险，包括即时危险和潜在危险。对此，我们应该有所了解。由于对子宫切除和卵巢切除术的争议，现在许多保险计划为这些手术付款之前，要听取另一位医生的不同意见。

　　为什么如此多的妇女接受子宫切除和卵巢切除呢？在十年前并不需要手术的疾患，现在却越来越多地以手术来解决。医生们常常把这些手术做为处置常规妇科疾病的易行措施，并且作为一种防癌和永久性节育法。有些妇科医生把这种手术作为一种绝育措施（子宫绝育术）。

　　医生们说，盆腔手术的猛增，是由于子宫内膜异位症、子宫出血、盆腔感染及子宫内膜癌明显增加。（然而，具有讽刺意味的正是雌激素替代疗法〔ＥＲＴ〕，引起了子宫内膜癌和棘手的子宫肌瘤发病率的增加，这两种疾患都是子宫切除的适应症。）这些手术的增多，还因为医疗保险的增多和联邦政府把更多的资金投入医疗系统，使人们享有更多的卫生保健。在某些情况下，贫困的妇女更有可能接受手术（必要的或不必要的）。

　　妇产科和外科医生做子宫切除术和卵巢切除术的动机是经济利益，对他们来说，做这类手术，比那些更简单、危险性小的手术更有利可图，它提供了一项收入来源以补偿出生率下降、产科费用减少给他们带来的经济损失。这两种手术的手术费和住院费是昂贵的：一例子宫切除术平均费用为３０００～６０００美元（约为输卵管结扎的５倍）。卫生保健分析家认为，加入预付保险计划（如ＨＭＯｓ）的妇女，实行子宫切除比加入赔偿计划（如兰盾医疗保险）的妇女要少得多，这绝非偶然。大多数子宫切除和卵巢切除术是由手术医生和患者做出决定即可，常常不需要其他的医生参与意见★★★。为什么妇女愿意以她们的生命去冒险做手术呢？她们应考虑哪些因素呢？

★有些妇女并不清楚自己是否需要切除卵巢。有些同意切除的妇女并未认识到这是一种自愿选择的手术，或没有认识到它的弊端。如果你不能肯定手术的范围，可向医院索要病历并写信给你的外科医生要求答复（保留信的复印件）。

★★此处强调子宫切除术的可选择性，是因为事实上不同群体的妇女有不同的子宫切除率。美国妇女子宫切除率是英国和瑞典的２倍。例如，医生的妻子做子宫切除的比例比其他妇女高；有色妇女做子宫切除术为白人妇女的２倍（常是滥用绝育术的一种形式），也是贫穷白人妇女的一个问题（见原书３０１页）；近来年轻白人妇女子宫切除率明显上升。子宫切除率最高的地区见于南部和西部，那里是妇科－外科医生云集之地。

★★★见黛安娜·斯卡利有关妇产科医生培训的研究:《操纵妇女健康的男人：妇产科医生的错误教育》，（波士顿:Houghton-Mifflin，1980），对如何做出这些手术决定做了重要分析。

　　（一）子宫和卵巢切除术的危险与并发症

　 外科医生建议做子宫切除时，很少告诉我们子宫切除的死亡率相当高（１～２‰）★。作为一种绝育方法，子宫切除的并发症是输卵管结扎的１０～２０倍，输卵管结扎的避孕失败率是１～２．２％。妇女们在不知不觉地进行一场巨大的赌博游戏，赌注是不发生麻醉意外或手术本身的并发症以及严重的后果。

　　所有实行子宫切除的妇女中，４０～５０％的人有手术并发症，包括：

　　１、感染。大多数经抗生素治疗可痊愈，但有时感染严重，甚至难以控制并可能导致死亡。现在许多医生在术前使用抗生素。

　　２、泌尿系并发症。几乎半数进行子宫切除的妇女，在手术后发生肾或膀胱感染。在大多数情况下，病情常不严重，但有时必须再次手术。在根治性子宫切除时，感觉神经可能被切断（有时并无必要），使患者失去控制排尿的功能★★。

　　３、出血。１／１０以上的妇女需要输血，有些是由于以前有贫血而未发现。

　　较罕见的手术并发症包括：

　　１、肠道疾患。如果手术中损伤了肠管可出现。所有做过子宫切除的妇女中，有２％的人需进一步手术，以切除肠管的疤痕组织。

　　２、血栓。血栓很罕见但非常危险，因为凝血块可能进入肺或脑，这种情况可能致命。

　　３、麻醉致死或偏瘫。

　　４、术后并发症，包括异常出血、术后感染、创面愈合不良引起阴道狭窄和阴道排出物过多。

子宫全切的潜在危险

　　研究表明，对绝经前的妇女，切除子宫（同时切除或不切除卵巢），使心脏病发作的危险增加约一倍。

即使没有切除卵巢，也有可能突然绝经或过早绝经★★★。大多数医生为了消除患者的顾虑而保证说，使用雌激素替代疗法可避免这些危险和症状，但雌激素替代疗法本身也有危险（见原书５２８页“雌激素替代疗法”和原书５２４页“绝经”的章节）。

　　妇女对激素的反应因人而异，其原因尚未确定。有些妇女出现严重潮热，阴道不能润滑。有些人则比较幸运。

　　“切除子宫－卵巢之后，我带着医生开的雌激素处方回家，等待着更糟的情况发生，我开始阅读大量有关雌激素替代疗法对妇女有害的报道。不用雌激素替代疗法的理由似乎比害怕绝经还要强烈得多，于是我果断地放弃了这个疗法。中断雌激素之后很快出现了阴道润滑困难。我们准备了一管Ｋ－Ｙ胶冻。后来，我自身的腺体开始恢复作用。现在阴道润滑几乎不再成问题。”

　　苏珊·摩根建议，有些妇女可继续采用雌激素替代疗法，而有些妇女却希望能逐步减量（见“信息资料”及原书５３４页“阴道变化”一节）。

　　　 什么情况下必须做子宫切除？

一些危及到生命的疾病需子宫切除，包括如下：

１、子宫、宫颈、阴道、输卵管和／或卵巢的浸润性癌（８～１２％的子宫切除是为了治疗癌症）。

２、严重且无法控制的感染（盆腔感染性疾病）。

３、严重而难以控制的出血。

４、子宫疾患或子宫的肿瘤，危及生命的膀胱和肠管梗阻。

５、分娩时伴发的罕见、严重的并发症，包括子宫破裂。

如果发生上述情况中的任何一种，子宫切除不仅可挽救生命，而且可解除明显疼痛与不适。有些疾病虽未危及生命，但仍有必要进行子宫切除，包括：

１、子宫内膜发生癌前病变（增生）。

２、严重而反复的盆腔感染（见１３章“生育控制”中性传播性疾病和宫内节育器一节）。

３、广泛的子宫内膜异位症，引起衰竭性疼痛和／或牵涉到其他器官。

４、多发性且较大的子宫肌瘤，累及其他器官或引起衰竭性出血。

５、盆腔松弛（子宫脱垂）。

根据这些疾病的轻重程度，其中许多可以不采取大手术。新的诊断技术，

如超声扫描、阴道细胞学涂片和腹腔镜检，有可能避免或推迟许多在过去必须进行的子宫切除。不幸的是，大多数手术医生不常使用这些新技术，认为保留子宫无益处，尤其是已过育龄的妇女。

如果仅仅是下述原因，一般没有必要做子宫切除。

１、肌瘤较小，未引起各种症状。

２、流产（在前３个月或前６个月）。

３、绝育。

４、宫颈炎。

５、轻度功能性子宫出血。

６、盆腔充血（月经不调和腰痛）。

这些情况通常可采用其他廉价且安全的方法加以治疗，如果医生因其中

某一情况坚持要进行子宫切除，可考虑找其他医生就诊。

子宫全切的潜在危险

★这一数字说明，每年有６００～１２００位妇女所实行的子宫切除术是毫无必要的。

★★输尿管与泌尿道损伤的发生率，每１０００个病例为２～５％。

★★★术后，由于卵巢供血减少，卵巢会立即或逐渐失去产生激素的能力。

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原书６００页插图。题图：“我希望你向我的妇女健康小组说清楚，切除我子宫的充分理由。”

　　（二）子宫切除、卵巢切除与性生活

　　许多妇女关切子宫切除（伴或不伴卵巢切除）对性反应的影响。医学的普遍文献总是循循善诱地安慰说，手术并不影响性欲，说妇女所体验的性生活困难完全是“心理作用”。最近对妇女性功能的生理学基础开始有了了解。事实上，３３～４６％的妇女在切除手术后，产生性唤起和达到性高潮出现困难，对这些性功能改变的原因已经查明。

　　首先，许多妇女体验到性高潮，主要是因为阴茎或性伴侣手指触压到宫颈和子宫，引起子宫收缩并增加了对腹膜的刺激。子宫、宫颈切除后，这种触压刺激锐减。

　　第二，卵巢切除后，卵巢分泌的影响性行为的雄激素大大减少，造成性欲减退。这些激素不能由雌激素替代疗法替代（替代疗法的选择见下文）。即使不切除卵巢，由于手术可能影响了卵巢的血液供应，仍会发生这类激素变化。

　　“我两年前（４５岁）做了子宫切除。术前我的性欲和性生活十分正常，可是在术后我立即完全失去性欲、性快感和性生活。我去看医生，她们都说前所未闻，还告诉我是精神作用。手术以前我和丈夫每礼拜有３～５次性生活，这是因为我们既坦诚又十分相爱。现在我发现自己对性生活没有多大兴趣。我再也体会不到宫颈压力引起的性高潮，只能通过阴蒂刺激体验很微弱的性快感。”

第三，在卵巢切除之后，阴道的润滑功能常会减弱。

第四，手术的局部影响偶尔引起多种问题。如果阴道已被缩短（见原书６０２页“经阴道子宫切除术”有关章节），性交可能不舒服。不论是经阴道还是剖腹手术所致的盆腔或阴道上部的疤痕组织，都可引起性交疼痛。

有些妇女在子宫切除之后，性生活没变化或更愉快。一位因巨大子宫肌瘤而切除子宫的妇女说道：

当手术有助于减轻疼痛性疾患，如感染、子宫内膜异位症或严重出血之后，有可能改善性功能。

也有许多妇女确实体会到了性欲或性反应下降。因此，患者必须权衡手术的有利之处及其对性功能所产生的危害。手术危害并非心理的作用，事先也不能预测。

一个自我治疗组织（在费城的伊丽莎白·布赖克韦尔妇女健康中心内），就妇女如何增强性欲和达到性高潮等问题提供下列建议：

■ 由妇女自己或性伴侣通过较强的有意识的方法来“激发性欲”，这些方法包括： 高雅的（非色情的）性爱读物、图画、影片；甜蜜温柔的悄悄话；按摩；穿性感 服装；利用浪漫的烛光；改变做爱姿势，探索灵活变通的做爱方式；跳舞；拥抱；运动骨盆练习等。

■ 在性生活中，男方应尽力把阴茎伸向阴道远端，以刺激腹膜。女方两腿分开或把 腿放在男方肩上，将枕头放在女方髋下，以帮助阴茎进入更深。

■ 使用椰子油或Ｋ－Ｙ胶冻，以润滑阴蒂或阴道。

■ 更多尝试口交或轻柔抚摸阴蒂。

■ 先用手指刺激阴道（轻轻的内部刺激以准备进行性交），这有助于阴道更快分泌润滑液。

■ 重新调整作爱节奏，动作可再放慢，因手术后需要较长时间达到性兴奋。

■ 试用睾丸酮（见下），以恢复性兴奋能力。

雄激素替代疗法在恢复性功能方面，至少有部分效果。当口服或注射睾丸酮（一种雄激素）达到恢复性欲的剂量时，可能出现男性化的副作用，如声音变低、痤疮和面部胡须。然而，睾丸酮的另一种使用方法副作用极小：将一种很小的缓解释放药丸埋入髋区皮下。这是一种简单的门诊小手术，半年后更换即可。在英国，妇女们做这种小手术很方便，但美国妇女却很难找到熟悉这一操作的医生。一位妇女说：

人们对任何激素疗法，还有很多疑虑。应继续完善探索，寻求新的信息。

即使做好了子宫切除的各种准备，认为自己不会因此而消沉、沮丧，但在术后几天或几周内，许多妇女心烦意乱，常会莫名其妙地哭泣。这可能是激素分泌量骤变所致。失去了自身的任何一部分，尤其是女性如此独特的部分，思想上肯定会受到震动。患者会感到若有所失。如果尚未到绝经期，患者对不能再生孩子这一事实，会感到难以接受。在失去了自身一部分或失去了某种性敏感之后，承受感情上的悲愤，也是术后恢复过程的一个重要部分。

患者或妇科医务人员可能认识或没有认识到，子宫切除后立即出现的精神抑郁。许多妇科医生推荐给予精神上的帮助和安定药（或其他易上瘾的药物），但却从未提倡对手术引起的身体上或性欲上的问题给予治疗★。安定药伴随雌激素疗法可产生副作用，但许多医生却常规将这两种药联合使用。

如果患者感到精神沮丧，可设法找一个妇女支持组织，在一种同情的气氛中交换感受。如果不能通过当地的妇女健康中心找到一个组织，不妨自己建立一个术后组织（如想与有关支持组织取得联系，请查阅“信息资料”）。

当手术消除了严重疾患或旷日持久、难以忍受的疼痛之后，有些妇女唯一的感受是有一种解脱感★★。

★尽管祖斯曼等人１９８１年的研究已发表，许多外科医生仍认为，所有子宫切除后问题根源是精神方面的。医学教科书也在传播这种观点。

★★关于术后恢复的资料，见苏珊·摩根所著《子宫切除的处理》（尤其是手术后章节）。

子宫切除术的步骤

下述是子宫切除的一般步骤，不要只知道医生所提各种步骤的名称，而应要求有图示说明的完整的描述。

■ 全子宫切除。切除子宫和宫颈，保留输卵管和卵巢，不影响排卵，但不再有月经。卵子被身体吸收进入盆腔。

■ 全子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除。切除子宫、宫颈、两侧的输卵管和卵巢★。如果一侧卵巢无病变予以保留。根治广泛性癌时还需切除阴

道深部，可能包括盆腔部位的淋巴结。这种手术称为根治性子宫切除术。

１、经腹部与经阴道子宫切除

切除子宫可经腹部切口或经阴道进行。如果要切除卵巢，或子宫有较大肿瘤或有慢性盆腔疾病时，只好采用腹部切口。医生通常更愿意经腹部途径，因为这种手术途径使他们能更全面的观察腹腔。但经腹部子宫切除时，健康卵巢更可能也更容易被切掉。可在耻骨阴毛线上方做一横切口（比基尼切口），或在脐与耻骨之间做一纵切口。纵切口一般愈合较慢。最好同医生商量一下，是否可不用这种切口。

经阴道切除子宫，用于子宫脱垂（见原书５９６页，子宫凸入阴道）的病例或一些其他疾病。这种手术恢复期短，治愈快，看不到疤痕。然而，经阴道切除子宫较少采用，并需要较高技术。因此，务必找一名操作技术高超的医生。缺点是：阴道可能变短，导致性交疼痛，手术采用的截石位（头低臀高位）可引起暂时性严重背痛。

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原书６０２页上图。部分子宫切除。子宫顶端显示一条切除线，卵巢未显示。术后保留的宫颈和子宫残余部分需做定期的阴道细胞学涂片检查。

佩吉·克拉克绘制。

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原书６０２页下图。子宫全部切除。图中子宫，包括宫颈已被切除（卵巢和输卵管与阴道顶端相连）。佩吉·克拉克绘制。

由疾病控制中心进行的一项庞大的调查表明，经腹子宫切除的并发症发生率为５０％，比经阴道子宫切除可能高２～４倍。但有一种例外：以前做过剖腹产的妇女，经阴道切除子宫后的并发症发生率高达６５％。

２、卵巢切除：原因及危险

卵巢切除－－可单侧或双侧切除，输卵管也可一并切除。当切除双侧卵巢时，常同时切除子宫。切除卵巢最常见的原因包括：宫外孕，子宫内膜异位症，生长于卵巢的良、恶性肿瘤或囊肿，及盆腔感染性疾病★★。绝经后卵巢的增大有可能是癌变，需尽快检查。

如果切除单侧卵巢并保留子宫，患者还会有生育力和月经。双侧卵巢切除会出现手术性绝经。即使保留一侧或两侧卵巢，患者可能由于卵巢血供下降而发生激素减少的症状。

许多外科医生对年龄超过４５岁左右的妇女施行子宫切除时，常规切除卵巢，而不论卵巢是否有病变★★★。数十年来，这一直是妇科学引起争论最多的问题之一。赞成子宫切除同时切除卵巢的医生认为，卵巢切除防止了日后卵巢癌的发生。在４０岁以上妇女中，卵巢癌的发病率为１％，而治愈率仅为１０～２０％。另一方面，研究表明，子宫切除后发生卵巢癌的实际危险很小（约１‰），有些医生认为，患癌的危险与卵巢功能丧失后产生的危险相比，是无关紧要的。循环系统疾病、过早的骨质疏松和突然绝经等情况，增加了雌激素替代治疗的难度（见原书５２８页有关“雌激素替代疗法”和原书５２４页“绝经”的章节）。

卵巢切除影响到绝经后和绝经前妇女的激素平衡，因为绝经后卵巢通常继续分泌一定量的激素（见原书５９９页“子宫切除和卵巢切除的危险与并发症”）。

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原书６０３页插图。克里斯廷·邦丹蒂绘制。

★偶尔情况下会保留宫颈，但却留下宫颈感染和宫颈癌的危险。因此，保留宫颈的作法，已被大多数人认为过时了。

★★当子宫、乳腺、宫颈或腹腔有癌肿时，一般认为卵巢的分泌物增加了这类癌的复发机会，故以往偶尔会切除卵巢。但现在这一治疗措施已被化疗取代（见原书６１３页“癌”一节）。

★★★当提到卵巢时，外科医生常粗略地使用“病变的”和“健康的”之类术语。由于卵巢癌少见，应先详细询问是否将卵巢囊肿或轻度纤维化当作病变而切除。

（三）子宫切除或卵巢切除后的康复－－自助法

子宫切除后，一般住院的时间为５～７天，具体住院时间的长短取决于手术类型和麻醉剂量。术后１～２天，可能要静脉补液、插导尿管、服镇痛药和止吐药。一天之后可以下床，最好做些锻炼以使循环和呼吸功能恢复正常。医生也可能告诉你多咳嗽（清理肺）。可把枕头放在腹部切口上（如果是经阴道切口，把两条腿交叉起来）帮助止痛。当肠蠕动恢复后（通常在第二天），可能需克服肠胀气疼痛。散步或在床上用枕头顶住腹部，来回滚动并且缓慢深呼吸，都会有所帮助。术后第三四天可开始进少量流质或稍硬的食物。

出院回家后，患者会有少量阴道出血，可以逐渐消失。患者还可能由于雌激素的减少引起潮热（即使未切除卵巢，雌激素也可能由于手术中对卵巢血流的损伤而减少）。可能还感到有些疼痛，且镇痛药未必能完全减轻。如果疼痛严重伴有发热或阴道排出物时，应去就诊（也许有感染）。

术后头几天应有专人照料。术后几周，应请家人或朋友帮助料理家务和孩子。