十二、阴道和外阴疾患 （一）阴道感染（阴道炎） 所有妇女的阴道粘膜都能保持润滑并分泌粘液。阴道分泌物透明或稍呈乳白色，也可能更粘稠或成块状。当排出物干稠时，可略呈黄色。妇女在性兴奋、极度紧张或在月经周期中期，阴道分泌物增多，正常情况下不会对阴道或外阴有刺激或引起炎症。如果想检查一下阴道分泌物，可用洗净的手指从阴道内收集一点样本涂在玻片上。 正常健康的妇女阴道内有许多细菌生长，其中有些细菌有助于保持阴道的弱酸性，防止酵母菌、真菌和其他有害微生物过度繁殖。这些致病微生物的代谢产物过盛时会刺激阴道壁并引起感染，此时可有异常阴道分泌物，外阴有轻度或重度的搔痒和烧灼感，股部摩擦痛，偶尔出现尿频。 阴道感染的一些原因包括：抵抗力下降（因精神压力、睡眠不足、饮食差、身体其他部位有感染）；灌洗阴道过频，妊娠，服用避孕药、激素或抗生素；糖尿病或糖尿病前驱症状；阴道破损、擦伤或其他的刺激［可因分娩、性交时阴道润滑不足、阴道栓、阴道的医疗操作中使用器械或手淫（自慰）所致］。绝经后的妇女阴道尤易患病。许多妇女所患各种阴道感染是由性伴侣传染所致（见１４章性传播疾病）。 １、预防 ⑴定期清洗外阴和肛门。纯净、无香味的矿物油是一种良好的清洁剂，不会引起肥皂所致的局部干燥。洗澡之后保持外阴干燥。不要使用他人的毛巾或浴巾，避免使用刺激性喷雾剂★或肥皂（如果皮肤对普通肥皂很敏感，可使用特制非肥皂性清洁剂），不要使用爽身粉★★。 ⑵穿干净、白色全棉衬裤，避免尼龙内衣和紧身衬裤袜，因为这些织物不利于散发潮气和热量，使细菌生长过快。用热水、肥皂水洗涤所有内衣裤，务必漂洗干净。 ⑶不要穿紧裹臀部和大腿的裤子。 ⑷通常清洗会阴和肛门部时，应从前向后进行（以防细菌从肛门进入阴道或尿道）。 ⑸务必要求性伴侣注意卫生，男方要每天清洗阴茎，尤其是性生活之前。避孕套可增加保护作用。如果妇女或其男伴正在治疗生殖部感染，性交时一定要戴避孕套。最好在感染治愈之后再过性生活。 ⑹如果性交时需使用润滑剂，应用无菌、水溶性胶冻（如Ｋ－Ｙ胶冻类，勿用凡士林）。近期研究表明，避孕胶冻可抑制毛滴虫（可能还有念珠菌）的生长。使用这类胶冻，作为润滑和／或一般的预防措施是个好办法，尤其是同一个你还不完全了解的新伴侣做爱时。大多数润滑剂含有丙二醇，这种化学剂对人体有刺激作用。 ⑺性交时要避免造成阴道疼痛和过度磨损。 ⑻少摄入咖啡、乙醇、糖或精制的碳水化合物（高糖饮食会改变阴道正常的 pＨ值）。 ⑼有些妇女使用非巴氏消毒的普通酸乳酪来减缓轻度阴道感染的症状，这会影响诊断的正确性，甚至造成慢性阴道疾病。 ⑽避免任何种类的阴道灌洗（医生建议的除外）。 ⑾照顾自己，增加营养，充分休息，减少身体对感染的易感性。已感染者更应继续注意这些问题。 ⑿禁用阴道栓剂，尤其是阴道经常感染者。 ★女性卫生喷雾剂可刺激或引起外阴部皮肤的过敏反应，这种喷雾剂没有必要且常有害。食品和药物管理局已建议且不久将要求，所有的妇女卫生喷雾剂应标识警告。 ★★研究表明爽身粉可能引起卵巢癌。 ２、医疗与其他替代疗法 治疗阴道炎多采用某种抗生素或磺胺类药物，以杀死致病菌。但这些药物常会干扰阴道菌群间极为灵敏的平衡，改变阴道正常酸碱平衡，引起某些感染（如酵母菌引起的感染）。其中某些药物有令人不适甚至危险的副作用。 除了抗生素疗法以外，许多妇女开始转向天然的和草药疗法，恢复正常的阴道菌群，促进阴道炎的治愈。例如，可使用草药制成缓解性冲洗剂、敷剂和坐浴［如果患有严重的性传播疾病（见１４章），或感染已累及到子宫、输卵管、卵巢，便不能再依赖这些疗法］。 ３、酵母菌感染（又叫念珠菌或真菌） 白色念珠菌（一种酵母菌），生长于直肠和阴道之中。在健康人的阴道中存在一些酵母菌不会致病。当阴道环境平衡失调，念珠菌会大量生长，使阴道分泌粘稠的、白色分泌物，外观像家制奶酪，闻起来像烤面包。如果妇女在分娩时患有念珠菌感染，会累及婴儿的咽喉和消化道，称作鹅口疮，可使用制霉菌素滴液治疗口腔。 念珠菌在弱酸环境中生长。正常时阴道 pＨ值高于弱酸性（达４.０～５.０），而当服用避孕药、某些抗生素、妊娠、糖尿病及行经期（血液呈碱性， pＨ升至５．８～６．８之间）时，阴道 pＨ值常适合于念珠菌生长，因而预防措施尤为重要。 对阴道分泌物（白带）进行显微镜分析，是确诊念珠菌感染的唯一方法。还有几种疾患（如溶细胞性阴道病）用抗念珠菌治疗暂时也可奏效，但短时间后又复发，因而正确诊断很重要。 一旦确诊为念珠菌感染，常用某种阴道栓剂和霜剂治疗。外用抗真菌霜剂，如 Chlortrimazole这种药，可以减轻甚至消除症状，但有时难以根治。念珠菌培养及阴道白带检查可确定感染是否痊愈。对病情严重、迁延不愈的病例，有必要使用新型口服抗真菌药。栓剂和霜剂比口服药副作用小，妊娠妇女也可使用，但对严重念珠菌感染效果不佳。 对念珠菌的另一疗法，是用龙胆紫涂擦阴道、宫颈和外阴。龙胆紫呈亮紫色，可污染衣物，不妨使用卫生垫。除对龙胆紫有不良反应的病例外，这种方法确实有效。 自我治疗 有些妇女用下述疗法取得明显效果：酸乳酪放入阴道；大蒜栓剂（将去皮完整的蒜瓣包在纱布中放入阴道）；每天饮用２５０克不加糖的酸果蔓汁，以酸化机体或服用酸果蔓浓缩剂。使用山梨酸酯钾（酿造啤酒用的一种防腐剂），既有效又经济。将浸有３％溶液（１５克千山梨酸酯钾溶于约０．５升水中）的棉团，晚间放入阴道，次日早晨取出。 "很长时间以来，我忙于工作，患上了阴道念珠菌感染，服用３周制霉菌素，消除了感染。可两周以后又痒起来，出现粘稠的白带。最后少吃糖，并喝了不加糖的酸果蔓汁以后，没再复发。" ４、滴虫病 阴道滴虫或毛滴虫是一种单细胞寄生虫，可见于男、女两性。许多女性阴道内有滴虫，但常无症状。滴虫病发作时，阴道分泌物稀薄，呈泡沫样，黄绿色或灰色，并有恶臭。如伴有其他感染时，阴道排出物可能更浓更白。利用显微镜检查阴道分泌物，可确诊滴虫病。滴虫还可引起尿路感染。滴虫感染的最主要途径是性交（因此滴虫病也被认为是性传播疾病），其他传染途径包括接触潮湿、污染的毛巾，游泳衣，内衣，浴巾和马桶座圈。有时情绪紧张可使病情加重或复发。 滴虫病的治疗首选是口服灭滴灵。妇女使用该药应极为谨慎，因为动物研究表明，灭滴灵能引起基因突变、生育缺陷和癌症。患血液疾病、中枢神经系统障碍、消化性溃疡的妇女和妊娠、哺乳妇女禁服，灭滴灵可通过胎盘或乳汁进入婴儿体内。服用该药可引起恶心、头痛、腹泻、关节痛、四肢麻木等副作用。服用灭滴灵期间忌酒，因为两者结合副作用加剧。 对有些病例，使用磺胺霜（低制剂）、聚乙烯吡咯酮碘或自我疗法效果很好。还可使用chlortrimazole这种药（治愈率６０％），但在妊娠期为了安全，最好不用。只有早期发现早期治疗，这几种方法才有效，否则，还是灭滴灵更有效。如果病情顽固，用其他治疗无效并决定使用灭滴灵时，可用一次口服量，而不使用通常３～７天的疗程量。研究表明，一次性用药治愈率达９８％，而且副作用小得多。由于男性也能携带传播滴虫感染，许多医生认为男性伴侣也应同时接受治疗。 自我治疗 ⑴醋、黄连－没药、繁缕及其他草药制成的冲洗剂，已为某些妇女所采用，但冲洗会使微生物上行进入内生殖系统，甚至引起更严重的疾病，因此冲洗疗法应在医生推荐和指导下使用。 ⑵大蒜栓剂每１２小时使用一次（见上）。 一位滴虫病专家认为盆浴、穿宽松衣服（多接触空气可消灭致病寄生虫），并避免用栓剂、冲洗和阴道喷雾，可防止本病复发。 ５、细菌性阴道病（以前称加德诺菌属或嗜血杆菌） 嗜血杆菌是最常引起阴道炎的细菌之一。同念珠菌一样，在阴道 pＨ平衡被打乱时生长迅速。本病通过性交或浴巾感染，症状类似滴虫病，阴道排出物常呈乳白或略带灰色，在性交后有臭味（腥臭味）。在白带中很容易找到细菌，但有时也会误诊。 疾病控制中心推荐灭滴灵为治疗首选药。另一种治疗是晚间使用氯洁霉素阴道栓剂（１～２％），连用一周。嗜血杆菌可通过性交传播，因此，感染未治愈前，男性伴侣应使用避孕套，并同时接受治疗。 细菌性阴道炎如不治疗，可导致妊娠疾病和其他生殖系统疾病，如阴道的异常出血、阴道细胞学涂片异常和泌尿道感染。 自我治疗 自我治疗包括：⑴每天饮用约２５０克不加糖的酸果蔓汁或酸果蔓浓缩剂，以酸化机体；⑵每天更换一次大蒜栓剂；⑶加服维生素Ｂ和Ｃ；⑷尽量不用塞剂（防止复发）；⑸使用避孕套（防止精液的碱性作用而预防疾病复发）。 （二）外阴炎 外阴炎系外阴部的一种炎症，病因有：外部刺激、口交、细菌或真菌感染、损伤和对肥皂、洗衣粉、除臭剂、月经带、合成纤维内衣、内裤等日用品及药物引起的过敏。外阴炎常伴有其他感染，如阴道炎或疱疹。精神紧张、饮食不当、卫生条件差都使妇女易患外阴炎。糖尿病妇女由于细胞内糖含量较高，阴道内的 pＨ值也偏高，极易感染。绝经后妇女激素水平下降，外阴部组织变薄变干燥、弹性降低，对刺激和感染尤为敏感。 外阴炎的症状包括瘙痒、红肿，有时形成水疱，水疱逐渐破溃、渗出和结痂，抓挠会引起进一步刺激，形成脓液、皮屑或继发感染。有时，搔抓使皮肤变白变厚。糖尿病性外阴炎，皮肤外观粗糙发红；绝经后外阴炎，受刺激部位常出现溃疡和充血。 患外阴炎的妇女常过度清洗阴部，造成进一步刺激。用矿物油或松酥油脂（如假猪油）代替肥皂可减轻刺激。 １、预防 见原书６０５页阴道炎的"预防"一节。 ２、治疗 如果患有阴道炎或疱疹，治疗这些疾病的同时，通常会治愈外阴炎。 根据外阴炎的病因，医生会使用抗真菌乳剂。如果搔痒严重，可使用可的松霜或其他止痒洗剂（低剂量的可的松霜宜短期应用。长期使用氟化制剂能引起皮肤变薄、萎缩）。绝经后的妇女可使用局部雌激素霜或雌激素替代治疗（ＥＲＴ），但如果长期接受雌激素替代治疗应添加孕酮（以减少子宫癌的危险）。 如果外阴炎持续不愈甚至加剧时，应进行外阴活检以排除癌症的可能。这种活检在门诊采用局麻便可进行。 ３、自我治疗 停用任何可能导致过敏的药物、肥皂、洗衣粉、除臭剂、栓剂和手纸等。保持外阴部清洁、凉爽和干燥。硼酸水热敷和雏菊茶的热水坐浴可缓解症状。使用无香味的白色手纸、柔软的棉麻毛巾、棉麻内衣裤防止外阴部擦伤。使用普通天然的酸乳酪或家制奶酪冷敷，有助于去痒并缓解刺激。炉甘石洗剂有助于治痒。Aveeno胶体麦片粥洗浴有很好的缓解症状作用。在性交时应使用无菌无刺激的润滑霜，如Ｋ－Ｙ胶冻。最后，应增强饮食，充分休息并设法摆脱精神紧张。 十三、贫血 贫血的原因为红细胞减少和／或红细胞内血红蛋白含量降低。该病在妇女中的发病率是男性的４倍（血红蛋白分子携带氧气到达全身各部。贫血时，机体组织获氧减少）。贫血的症状常不明确，可以出现持续性疲乏、烦躁易怒、头晕、记忆力减退、气短、头痛及骨痛。深肤色妇女皮肤看上去发灰，浅肤色妇女则显著苍白。轻度贫血可没有明显症状。 （一）缺铁性贫血 缺铁性贫血是妇女中最常见的贫血，常常因月经量过多、流产、分娩或子宫肌瘤手术所致的出血引起。孕妇极易贫血，因为母亲摄取的铁有很大部分供养了胎儿。 预防和治疗 最佳预防方法是富含铁的饮食（见原书３８－３９页的表格）。用铁锅烹调食物可增加铁摄入量。如果吃富铁饮食仍然贫血，需服含铁制剂（有些医生建议妊娠妇女常规服用铁剂）。葡萄糖酸铁和螯合铁剂是最易吸收的铁制剂。这两种铁剂在空腹时吸收最充分。如果引起恶心和痉挛性疼痛，可与食物一起服用，同时服用维生素Ｃ，以增加铁的吸收。即使如此，有些妇女服用铁剂后，通过细胞计数检测发现未能吸收。服用红葡萄酒糖浆有助于这些妇女吸收铁剂。服用铁剂可引起柏油样便或便秘，可通过多吃全麦粉、麸糠、水果和大量饮水而改善。铁可以干扰维生素Ｅ的吸收，对服用维生素Ｅ制剂的病人，一定要注意在服用铁剂前至少间隔６小时，对于严重缺铁的病人，可注射铁剂。 （二）维生素缺乏性贫血 妊娠妇女，多产妇女，服避孕药以及营养不良的妇女，可由于缺乏叶酸（一种必须的维生素Ｂ）而贫血。预防和治疗这种贫血可以食用全麸面粉、深绿色蔬菜和／或服用叶酸制剂。不吃肉或乳制品的素食者有时患恶性贫血，这是由于缺乏维生素Ｂ12（存在于所有动物食品中）所致。本病症状可有小腿部的烧灼感或无力。食物中添加酿酒酵母（含维生素 B12），诸如葡萄干果仁牌的强化的早餐谷类制品，螺旋藻类（一种微海藻），发酵食品如日本豆面酱、印尼豆豉，或各种菜苗，都有助于防治本病。体内缺乏内因子蛋白质（这种内因子是胃肠道吸收维生素B12 的必需物质）的妇女，需每月注射 B12。 （三）遗传性和其他类型的贫血 某些类型的贫血可以遗传，镰状细胞贫血可见于某些非洲家族，而地中海贫血则多发于地中海血统的人。另外，某些非洲及地中海（尤其意大利）妇女，可患一种遗传性酶类缺陷症，这种酶叫做６－磷酸葡萄糖脱氢酶，如果服用磺胺、阿斯匹林或抗疟疾药，可引起溶血性贫血（有致命危险）。 贫血也可由慢性病所致，例如肾病、甲状腺疾病、关节炎或癌。服用某些药物，接触某些化学制品、金属或放射线，偶尔也可引起贫血。 （四）贫血的检测 红细胞压积是贫血的一项基本检查，该检查简便经济。从手指上刺一小口取血，测定红细胞的百分比。非妊娠妇女正常红细胞压积为３７～４７％。最好每年检测一次，以对自己逐年的变化有个了解。如果红细胞压积值很低，可进行全面血液检查，即从手臂静脉取血做实验室检查。某些情况下，可能需要做其他特殊、昂贵的检验。 十四、关节炎 关节炎包括了１００多种不同的关节疾病，妇女患关节炎的比例是男性的两倍，且最常患骨关节炎或类风湿性关节炎。前者是一种退行性疾病，表现在软骨渐进性磨损，通常发生在膝、髋、踝或脊柱，常见症状为关节周围的红肿和强直。骨关节炎常发生于老年妇女（约２５％），但通常不会致残。 类风湿关节炎在成年妇女中的发病率为３％，患本病时机体产生破坏关节滑膜的抗体。在某些严重情况下，心、肺、肾都可受损。症状包括手指、膝、髋和脊背的红、肿、痛，疲劳、贫血、发烧和体重减轻。症状可轻可重，许多关节都可受累，随着时间的延续，病情逐渐加重。严重时，关节支持组织（软骨、韧带和筋膜）发炎，以致关节本身开始退化。血液检查可区别类风湿关节炎与其他疾病。 （一）预防与自我治疗 锻炼、休息和加强营养，既可预防又可治疗本病，有时还可减少甚至免于治疗。定期锻炼，如练瑜伽功、散步或游泳，可伸展、增强并保护关节。如果关节炎很严重，休息尤为重要。某些研究表明，低脂饮食可极大减轻疼痛、肿胀和强直。很多饮食（如牛肉、猪肉、乳品、糖、巧克力、味精、胡椒、酒精及人工防腐剂）可引起关节炎发作，所以搞清哪种食物是致病原，不再吃这种食物是预防关节炎发作的关键。有些妇女发现，常吃苜蓿（茶叶、嫩芽）可防止骨关节炎发作，但又可加重类风湿关节炎。针刺及服用维生素C 也有益处。 关节炎疼痛也可与紧张和沮丧有关，处于这种精神状态时，人们无心照料自己而使疼痛加重，形成一种难以解除的恶性循环。沉思、冥想、练瑜伽功、放松性的锻炼以及生物反馈，有助于打破这种紧张－消沉－疼痛的循环。在妊娠期间症状可暂时减轻。 （二）治疗 治疗轻度关节炎最常用的药物是阿斯匹林，可缓解炎症和疼痛，然而服用过多可刺激胃并引起胃出血（阿斯匹林与食物一起服用可减少对胃的刺激）。布洛芬引起胃出血的可能性较小，随时都可买到。 对严重甚至可致残的风湿性关节炎，医生可能推荐外科手术来修整或替换受损关节。其他疗法包括金－钠注射液、抗疟药、免疫抑制剂（如氨甲喋呤）、激素和其他强力抗炎剂。这些药物可能有危险的副作用，只有当其他所有方法无效时方可使用。 十五、癌症 大多数人（约２／３）终生都不会患癌症。许多确实患了癌症的人在诊断后的数年内无任何症状。为什么癌症给人们带来如此巨大的恐惧？部分原因是各种新闻媒介对癌症的关注。对癌症的治疗尚不理想，６０％癌症患者在５年内死亡。对妇女来说，又多了一个因素，癌症常侵犯性器官或生殖器官（乳房、卵巢和子宫）。由于常规的治疗，如乳腺癌，都是手术切除，妇女们害怕失去女性天生的姿质与魅力，而当今社会审视一位妇女时总是联想到她的女性特点。同样，女性还有可能失去某些性的快乐（见原书６００页子宫切除术）。 因此，当一位妇女患了癌症时，一种羞辱感常常会涌上心头，"我做错了什么事而受到这种惩罚？"这并不足奇。不论在哪里，癌瘤这个词常用来描述任何不道德、不合法的行径。吸毒和青少年犯罪是社会的"癌瘤"，水门事件是"民主的癌瘤"，却没有人用"心脏病"来比喻社会的弊端。 这种恐惧和羞辱感说明，当许多人患了癌症后，抱着回避的态度不去考虑它，而由于这种回避，人们不能做出最佳的治疗，也不可能面对疾病而生活得更充实。 （一）癌是什么？ 正常细胞有时会成为异常细胞，其生长失去控制。对这一过程还不完全了解。那些异常的细胞会向全身播散（转移），可侵犯任何器官，使这些器官失去功能。有些癌生长迅速，有些则缓慢。各种癌都有其独特的生长、转移形式、治愈的可能性和存活时间。 （二）哪些人会患癌症？ 虽然癌可见于任何年龄的人，但最常见于老年人。因为癌症从发生到发现可能长达２０年之久。 ２５年来，癌症死亡率在黑人中增长了５０％，而白人中仅增长１０％；黑人的发病率（新病例数目）也偏高；某些癌的发病率（如宫颈癌），黑人妇女是白人妇女的２倍。造成这种差别的部份原因至少是种族歧视。与白人妇女相比，黑人妇女更经常处于体力劳动场所和致癌的环境中，难以享受到高质量医疗服务、富有营养的食物和良好的生活条件。 妇女癌症的发病率和死亡率都比男性低。这一差距（肺癌除外）正在加大★。这种男女之间的差别，至少部分归因于男性吸烟和饮酒比女性多得多，并且更经常接触工作场所的致癌物质。另外，妇女更能够对付紧张情绪，因此免疫系统更强健有力。也可能是妇女的免疫与代谢系统中存在有某些内在的物质，增加了妇女抗癌的能力。 ★从１９５０～１９８５年，男性癌症死亡率增加３０％，而妇女降低了６％。但随着妇女吸烟人数的增多，肺癌的发病率在增多并成为妇女癌症死亡的主要原因。 （三）术语学 以下术语常被误解误用，甚至医务人员也包括在内。应该把这些医学术语的确切含意搞清楚－－患者有权力了解自己的病情。 死亡率：每年每１０万人口死于癌症的人数。 存活率：通常以５年、１０年、２０年来计数，表明各种癌症患者通常存活的时间。存活率总是以最初诊断为癌的日期算起。这些存活率数字根据下述因素进一步划分时是很有用的，这些因素包括：在确诊癌症之后的进展状况，所接受治疗的类型、患者年龄、性别、种族、社会经济状况及职业。 治愈率：是指癌症患者获得完全治愈的百分比。然而，治愈率多是以存活率为基础进行计算的，从而导致了一种误解，很多被"治愈"的患者仅仅存活了某一段时间。例如，医生通常把乳腺癌患者存活５年称为治愈，尽管许多妇女在第六或第七年死于该病。 缓解有时泛指任何症状的改善，有时则有更专门的含义及严格的标准，如肿瘤的大小和血液检验的具体的量的变化。有些治疗可专门"缓解"某种症状，但不能提高治愈率和存活率。缓解率通常是指患者在接受各种治疗后有所缓解的百分比★。 应当记住，尽管统计学资料提供了很有用的信息，这些统计数字并不能真正表明每个患者的预后情况。 ★在特定几年内，癌症患者无症状，临床上常认为是"长期缓解"而不用治愈这个词。通常认为癌症患者的病情可得到控制，但不能完全治愈。 ５年存活率的百分数 （适于正常寿命） 国家癌症研究所 １９８１～１９８７ 癌的种类 妇女存活率（％） 局限性的 区域性的 远处转移的 肺癌 ４８ １６ ２ 结肠癌 ９０ ６０ ６ 直肠癌 ８４ ５０ ４ 乳腺癌★ ９２ ７１ １８ 子宫／宫颈癌 ８８ ５２ １４ 子宫／宫内（宫体或 子宫内膜）癌 ９３ ７０ ２７ 卵巢癌 ８７ ３９ １９ ★乳腺癌常见于妇女，但也存在极少数男性病例（不到１％）。 （四）病因 癌症发病率的增加与接触致癌物质（放射线、石棉、杀虫剂等）、吸烟、饮酒或某些特殊的饮食习惯有关。某些基因和病毒可引起实验动物的癌症，在人类的某些癌症研究中，怀疑有类似作用，但并未最后证实。至今尚不清楚这些物质如何引起癌症？为什么患同种癌的人有不同的临床表现？对治疗有不同的反应？还有一些无法解释的自然缓解的病例，约有７～８％的晚期癌患者迅速康复，并明显没有任何症状。也许这些差异表明每个人的免疫系统是非常重要的因素。 癌症很可能是由多种致癌因素共同作用的结果。这些因素发展到机体免疫系统无法再对抗的极点（不同个体的极点不同）。吸烟并不意味着人们必定患癌，但却增加了患癌的机会（吸烟的同时大量酗酒引起的癌症，占了全部癌症死亡人数的３０％）。吸烟再加上酗酒、多次接触Ｘ射线、连续不断的精神紧张、接触污染（详见第７章）或身体超重，使患癌症的可能性骤增。 环境与遗传因素似乎都可引起癌症。遗传指双亲通过基因传给后代的特征与倾向，而环境则包括人类食用、吸入或接触的一切。现在大多数研究人员认为８５～９５％的癌症都是环境因素造成的。 （五）预防 我们可尽最大努力来减少致癌的可能性（如戒烟、避免Ｘ线），不过，其他许多因素，如空气污染和充斥于日常生活中的许多致癌物质，并不能完全由我们个人控制。甚至改变饮食也可能花费昂贵而遭到家人、朋友和医生的反对。 预防癌症意味着调整我们个人的生活，改变整个社会，造就清洁的环境、安全的工作。有益健康的食物，轻松愉快的生活是头等大事。 （六）减少患癌危险的计划 在以下条目中，与乳腺癌有关的因素标有星号。 *⑴不吸烟，避免充满烟雾的环境。 ⑵尽量少接触Ｘ线，尤其在年轻时。 *⑶绝经期不用雌激素替代疗法或其他含有雌激素的药物，如补服速效避孕药（己烯雌酚）。关于口服避孕药与乳腺癌之间的关系说法不一，存在争论。有些研究表明，年轻时就开始服用避孕药，并一直长期服用的妇女，患乳腺癌的危险性较大。有些研究则认为，避孕药可减少妇女患子宫与卵巢癌的可能性。从安全角度来说，担心患乳腺癌的妇女最好不口服避孕药。 ⑷尽量少食熏制、腌制或泡制的食物，如咸肉。不食用含添加剂、防腐剂的食品，少吃富强粉食物。 *⑸ 减少脂肪的食入量，食用脂肪的量约占全部热量的１５～２０％。在饮食中既要保证一定量的饱和与不饱和脂肪，又不要食用过量。 ⑹限制酒量或不饮酒。 *⑺ 研究表明，体重超重者（超过正常体重约４０％），更易患癌症或死于癌症。乳腺癌的发病可能与卵巢雌激素水平有关。许多研究指出，雌激素水平升高是乳腺癌的促发因素。已有证据说明脂肪组织制造自身的雌激素。虽然此过程对在绝经期或绝经期后可作为一种自然形式的雌激素替代疗法有帮助，但对身体肥胖或雌激素水平已经较高的妇女来说是危险的。 ⑻保持正常规律的大便习惯。加强锻炼，多食用含纤维食物更有益。 *⑼避免使用以石油制品为原料的染发剂。 ⑽食用有机物含量高的全麸粮食以及富含纤维的蔬菜、水果。 (11)食用富含β－胡萝卜素的食品（β－胡萝卜素是维生素A 的前身，含在胡萝卜和其他黄色、深色叶状蔬菜以及黄色水果中）。也可服用β－胡萝卜素的补充剂，但要谨防维生素A 剂量过大（每日不要超过１００００到１５０００国际单位），因为维生素A 过量可引起中毒，并且它不属于β－胡萝卜素的替代剂。 (12)食用富含硒的食物（酿酒用酵母、蛋类、大蒜、洋葱、肝脏、芦笋、金枪鱼、蘑菇、虾、肾脏、全麸谷类和棕色稻米）。大剂量硒可致中毒，因此，在补充硒或大剂量治疗时，应小心谨慎。 （七）费用 癌症研究与治疗的全部费用在美国经济中占相当比例，每年要花数十亿美元。有时一个癌症患者的医疗费用高达数十万美元，这还不包括交通、照料子女、失去收入等间接费用。 遗憾的是，追求利润的动机影响着国家对待癌症的态度。主要的研究项目着重于高额利润的治疗而不是预防（例如：化疗每个疗程费用可高达上千美元）。这些治疗给医院、医生、制药厂、保险公司以及医疗设备公司带来利润，但对癌症的根治却没有多大促进作用。政府和企业对清理环境和工作场所、消除有致癌危险的消费品几乎没有采取任何措施，也没有设法去阻止可致癌的饮食和吸烟习惯。事实上政府资助了烟草工业。一位癌症研究人员发表评论认为，治愈癌症的方法永远也不会找到，因为有太多的人都在以它为生。 （八）如果患了癌症怎么办 了解有关癌症的知识。首要的就是尽最大可能掌握癌症知识。不幸的是，对大多数癌尚无可靠的疗法，并且所有曾被承认的理论与治疗都遭到异议。因而在寻求最新信息时，要有持久和勇于探索的精神，可以请自己信任的人来协助学习。 不要急于做出决定。医生和家人可能催促患者立即开始治疗。然而，大多数癌症在被发现之前已生长了２～２０年。几项研究已表明，推迟３～４周的治疗，寻找有关资料并征求变通的治疗建议，对疾病的最终后果不会产生明显影响。经过一番周折之后，如果仍采取医生开始的建议，你会感到更放心；如果采用另一种并非自己选择的治疗措施时，也可不必对此感到后悔。 与其他癌症患者交谈。尽可能加入癌症患者的组织（或开设这样一个组织）。与善于理解并面临同样疾患的人在一起，可提供有实际意义的信息和感情上的支持，而从那些按部就班的医务人员那里，一般无法得到这种支持。 "从我确认患癌症后，加入癌症讨论小组真是一件最大的幸事。" 在癌症患者自己开办的组织中，患者可自由谈论各种境况。例如，对于传统的和其他替代疗法的评价，有关照料子女、保险、工作、婚姻等问题，以及如何克服自己与家人和朋友的恐惧问题。如果不能找到或开办这类组织，可以与个别人交谈－－候诊的患者、医生、朋友或牧师推荐的人。可以尽快与未见过面的人通电话。许多癌症患者很乐意谈论她们的经历。 （九）当决定常规疗法（外科、放射和化疗）后需考虑的一些因素 遗憾的是多年来，在探索癌症的有效疗法方面进展甚微。许多医院和医生固守某一种疗法，并希望患者接受这种疗法，而有些专家则总是建议采用自己的疗法。例如外科医生提倡手术，放射科医生建议放疗。然而最新研究表明，许多因素－－年龄、性别、既往健康史、癌的类型和发展阶段－－对疗效影响很大。有关癌症研究资料在迅速增加和变化，对最新的研究十分熟悉的医生们在解释这些研究结果时也难以取得共识。理想的做法是请教多位专家，以确保治疗方案最适合自己的病情及身体状况。 由于患者情况各异，不可能提出一种适合于每个人的癌症疗法，本书只能就某些问题进行讨论，并指明患者需要知道的信息，以便做出有根据的决定。由于不能证明某一种疗法最佳，最好是选择一种对自身及生活干扰最小的治疗方案。 尽管每个患者都希望最新疗法能带来治愈的希望，但给患者以虚假的希望、浪费有限的资金，或使已病魔缠身的人去接受痛苦的治疗，是一场悲剧，除非有充分理由相信这种疗法可以延长存活时间或可以改善存活者的生活质量。我们期望，那些准备接受手术、化疗、放疗或其他疗法的患者慎重考虑，就其个人具体情况权衡这项治疗会给自己带来何种有益的后果（见第２５章）。 还有其他因素应当考虑。除了最常规且当地可获得的治疗外，选择长途跋涉去求治，往往使患者远离其牵挂的家人和熟悉的环境，而这些因素在治愈过程中都是很重要的。大多数治疗都很昂贵，采用不易于得到的治疗则更加昂贵（有时包括路途花费、医疗保险所不承担的费用）。因为妇女一直把自己看作男性的附属品，许多妇女总是很少真正为自身着想，所以她们为把自己或家庭的财力花在自己身上而感到内疚。做这一棘手的决定时，每一位妇女都应得到最明智、最新的信息，取得家人与朋友最有力的支持。 （十）外科手术 一个世纪以来，癌症的一个主要疗法是手术，它可使癌症得到局部控制，并且对几种类型的癌有效果（例如非黑色素瘤皮肤癌和宫颈癌）。但是手术并不总是最佳治疗方案，术后，机体需很长时间恢复。见原书５６８页"在同意手术之前应考虑的事项"。 手术与早期发现 直到近期，大多数医生还认为，在癌症未播散时，就采用手术根除会取得好效果。为此，外科医生总是沿着癌瘤周围切除尽可能多的组织和器官"以确保根治性清除"。他们采用这一方法的理论依据是：癌在某一部位发生（如肺或乳腺），并从此处向外转移。 然而，最近２０年来，癌症的早期诊断越来越早，但在多数情况下，死亡率却未见相应下降（见原书６１８页"早期发现"）。这使许多医生对早期发现的整个概念提出质疑。现在许多医生开始把癌症看做一种全身疾患。常常先在某一部位出现，但已经以肉眼不可见的形式存在于全身。对于这两种理论都有支持的证据，最终的答案可能在两者之间。患者就医时，所接受的治疗方法反映了某些医院和医生所倾向的理论。 （十一）放疗和化疗 放疗（大功率的Ｘ线或内植入）和化疗（口服或注射化学药品），可在全身杀死手术不能达到的部位的癌细胞，但其本身有致癌性，在理论上对癌细胞的杀伤较对正常细胞的杀伤作用强。到目前为止，这两种方法虽然可减少某些症状，但一些常见的癌症，如乳腺癌、结肠癌、肺癌等，用两种疗法都不能获得成功的治愈或延长生命。 化疗与放疗的共同的副作用有恶心、疲乏和腹泻。化疗可导致停经（通常为永久性）、脱发（暂时）、心脏损害、免疫系统抑制（对感染的抵抗力严重下降），放疗可引起皮肤烧伤、极度的日光敏感、骨质疏松、突发性骨折、溃疡（不易愈合的创面）。有些药物可减轻这些症状，但其本身又有副作用。大麻有助于减轻疼痛与恶心，用于癌症患者在某些情况下是合法的。化疗和放疗都需患者多次去医院或医疗中心接受治疗。 以往只有当癌症在某一脏器内复发或向其他部位转移时，才进行化疗和放疗。现在医生们越来越多地建议手术后立即放疗和／或化疗，甚至没有转移迹象时也给以放疗和／或化疗（如乳腺肿块切除加放疗）。少数医生建议不做手术而进行化疗和放疗（如果癌症已进入晚期，广泛转移而无法手术时）。 有些情况令人忧虑，医生们在过度使用化疗与放疗－－几乎把它们看作是灵丹妙药。这是可以理解的，大多数医生发自内心想帮助癌症患者，并为缺乏可靠疗法而灰心丧气。大多数患者为她们本人与医生都没放弃治疗而感到宽慰。治疗过度之所以存在，在双方都有心理因素，医生和患者都期望"这次"治疗会产生效果。 关于癌症的热门文章常常让人误以为化疗对所有癌症都会创造奇迹。这更使人们抱着不切实际的想法接受治疗，以为化疗会延长她们的存活期。对几种罕见癌症，化疗确有明显效果★。此外，最近已有证据表明，化疗对某些患乳腺癌的妇女产生显著的疗效（见原书６１６页"乳腺癌"）。重要的是搞清化疗对本人所患癌的种类是否有效。 同样重要的是查明所延长的存活时间确切指多长。有时医生和研究人员报道的百分比会使人误解：所谓延长了５０％或１００％的存活期，可能仅是两三个月，或者也可能是两三年。请看下面的问题。 许多人要问，为了延长可能的存活期而接受这些治疗的副作用是否值得。有些人认为，即使在人世间多活一天也是宝贵的、值得的。只有在爱你的人的支持下，你才能对这一棘手的问题做出决断。 ★对儿童白血病、青年人何杰金氏病及其他的淋巴瘤，化疗已明显增加了５年生存率。一位白血病患儿经治疗后延长了宝贵的生命。然而这个患儿在以后的岁月中，会患另一种癌，是由化疗本身所致。因此不能把白血病的治疗看作治愈。 （十二）患者需要知道答案的一些问题 加星号的问题表示医生常不能或很难给予充分回答的问题。应敦促医生告知患者这些答案；也可亲自查找书籍、医学杂志和各种资料，或者与患有同种癌症的其他病友交谈。 *⑴ 我患的究竟是哪种癌？它的生长速度是快还是慢？ *⑵ 有哪些可行的治疗方法？ *⑶ 各种疗法的效果如何？治愈的可能性有多大？所谓治愈的定义是指什么? ⑷治疗对我有什么好处？能活得更长吗？症状能减轻吗？疼痛能减少吗？等等。 *⑸ 治疗能延长几个月生命？还是几年？ *⑹ 从治疗中获益人数的百分率－－２５％？５０％？７５％？这些治疗效果是如何测算的？ ⑺治疗影响日常活动吗？性生活？继续工作？体育活动？ ⑻治疗要住院吗？能否在门诊进行？ ⑼潜在的副作用是什么？严重程度？出现副作用的百分率？副作用是永久的吗？有无药物能减轻这些副作用？这些药物本身有副作用吗？其症状通常持续多久？在接受治疗后多久症状可能出现？（如恶心是立即开始？还是２０分钟内或几小时后呢？） ⑽治疗需多久？每个疗程多长？有几个疗程？ *(11) 在治疗后有多少人会复发？多长时间后会复发？ *(12) 就我这种癌所采取的治疗，其存活率、治愈率、死亡率和缓解率各是多少？癌症类型、年龄、性别、种族、社会经济状况、职业、地理环境等因素对以上数字有何影响？ (13)治疗所需各种费用是多少？医疗保险会承担吗？ *(14) 我能否同你的其他病人交谈？你知道当地为癌症患者设立的组织吗？有无为患者家庭成员和朋友设立的组织？ （十三）替代疗法 总的来说，对外科、放疗和化疗以外的替代疗法，医学界都抱极大的谨慎或完全反对的态度。但妇女们寻求非常规的方法与日俱增，因为常规治疗没有明显改善存活率，并且还有许多弊端。到目前为止，替代疗法与常规方法常共同使用，或在晚期癌症的常规治疗失败之后使用，作为一种最后的手段。有些医生愿意把常规和替代疗法结合起来应用。 我们可能得到什么样的治疗并且这些疗法对我们有什么益处？这是不易回答的问题，因为有关这些替代疗法的存活率、复发率和死亡率我们尚无可靠的统计数字★。 在报道替代疗法时，常常采用所谓轶事文体：某某患者采用了某种治疗后，癌症得以治愈或大有好转。这类文章读起来鼓舞人心，却引出许多问题。很难证实某个人详细而确凿的病史。即使已核实所说的某个人的确采用了某种疗法，使癌症得以治愈，恢复了健康，仍然不能证明是这种疗法使癌症治愈，因有些人可自发缓解。重要的问题是，接受某种疗法的患者痊愈和改善的百分比是多少，与其他疗法相比又如何。医生们在竭力反对用轶事方式报道替代疗法的同时，却常求助于这种报道使人们相信他们给予的治疗。同时，也正是通过观察不寻常的疗法，才可以发现新的或有所改进的治疗。当然，对替代疗法应提出同样的问题，像询问常规疗法所问的问题一样。 以下所列替代疗法比上述手术、放疗和化疗更为详细，因为这类信息常难以找到。应牢记这些替代疗法尚未经过大规模和长期的试验。 ★非常规疗法的支持者争辩，患者中９０％由于放疗和化疗抑制了免疫系统，已成为晚期病例，如果情况不是这样，非常规疗法的效果会更好。 １、格尔森饮食和解毒疗法 在无毒性的替代疗法中，最有希望的疗法或许是格尔森食物和解毒疗法。这种饮食包括有机方式种植的水果和蔬菜，禁止腌制的、加工过的、精制提炼的及脂肪。治疗的早期阶段不能吃肉。在大多数情况，该疗法包括各种营养性药片和注射液，尤其是钾和胰酶。格尔森疗法于２０～３０年代在澳大利亚问世，是有记录和有长期存活率报道的为数不多的替代疗法之一。要想了解更多信息，可与加州格尔森研究院（格尔森的女儿经营）联系（地址见"信息资料"）。 该疗法本身很严格，应一丝不苟地坚持至少一年半，仅仅增加有益健康的食物，并不是该疗法的全部。 医生和各类保健医还提出了其他的饮食疗法，其中大多数类似于格尔森的饮食疗法（在生、熟食方面有一些差异）。大多数疗法也包括解毒过程（通过皮肤、肠道等排出身体的废物）和脊柱的调节法（见原书９１页"用手按摩脊柱疗法"）。许多采用饮食疗法的人会有恶心、头痛、偶发性疼痛和发热的阶段。该疗法的拥护者认为，以上几种症状的出现是因为排除那些致癌毒素所引起的。 ２、大剂量维生素营养疗法 两次诺贝尔奖获得者莱纳斯·波林指出，每天服大剂量维生素Ｃ５０克有助于预防和治疗癌症。苏格兰的一项研究支持他的看法，但许多医生强烈反对波林的观点，因为在美国类似的研究表明该疗法无效。波林和他的同事认为，美国的研究是有误的，因为他们的研究是在已经过化疗的人的基础上做的（化疗抑制免疫系统和维生素的作用）。 其他研究者已证实大剂量补充营养物质，尤其是维生素Ａ和复合维生素Ｂ，维生素前体β－胡萝卜素和钾、硒等微量矿物质，有助于预防和治疗癌症。卡尔顿·弗雷德里克斯所著《战胜乳腺癌－－营养疗法》一书（New York：Grosset & Dunlap，１９７７）对这方面研究做了极好的总结。 接受"大剂量维生素营养疗法"时须谨慎，大剂量补充某些维生素（如Ａ和Ｄ）可引起中毒，为此，许多医生强烈反对"大剂量维生素营养疗法"。不过，赞成者争辩说，对健康人的中毒剂量，对一个机体正在同癌症作斗争的人来说，却正是所需要的量。 ３、Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸疗法 在所有非常规疗法中，争论最多的是Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸疗法。Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸可从杏核中提取，释放一种氰化物进入机体，像化疗和放疗一样，它对机体有毒性。从癌症中恢复的数千人相信Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸的疗效。 反对者说，那些采用传统疗法可能获得良好效果的病例，选择了Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸疗法后，死于所患癌症。斯隆·凯特林研究中心对Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸做了种种谴责，但该中心的某些研究表明，Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸延迟了鼠的乳腺癌的转移。对这种药物的争论仍无结果。在许多州采用Ｌ－扁桃腈－β－葡萄糖醛酸疗法是非法的。 ４、硫酸肼疗法 硫酸肼是一种廉价药，有些研究者已发现它有助于控制癌患者的机体消耗（恶病质）过程。５０％以上癌症患者实际上死于恶病质。正在从事此项研究的医生认为，如果机体的其他系统能保持健康，并不被癌症所消耗，任何癌症疗法（传统的或替代的）都会有机会达到理想的疗效。该药过量能引起严重的副作用，剂量适当时副作用很小甚至没有。 ５、心理上／精神上的替代疗法 用想象、沉思和其他心理上／精神上的方法治疗癌症，正在获得医生和普通大众的喜爱。这些疗法强调了人们自我治愈能力和精神对机体恢复的影响力（见第５章"健康和康复：整体疗法"）。 ⑴西蒙顿技法 精神疗法中，大概最有名的数西蒙顿想象技法，采用这一疗法时，癌症患者想象自身的防卫系统正在清理癌变细胞，并且以健康的细胞取而代之。有些医院聘请顾问来讲授西蒙顿法及有关问题。尽管该法采用时间太短，尚未获得远期存活的统计数字，但这种疗法在许多癌症患者的恢复中已成为主要因素，包括那些用传统疗法的失败者。 ⑵祈祷 许多人发现，祈祷、沉思或其他的精神方法，能帮助我们摆脱绝望，感受个人的成长和更充满情趣的生活。有时这种精神性治疗包括"治愈"，有时则不。 ⑶信仰疗法与巫医 信仰疗法也是精神疗法的一种，患者相信祈祷或加强宗教信仰，可达到治疗疾病的目的。如果你正考虑要拜访一位巫医或信仰治疗师，应设法事先多了解他们。有些朋友出于好心劝你尽快就医，也有些朋友根本不相信巫医巫术而奚落你荒唐可笑。像其他疗法一样，要自己拿主意是否采用本法。不要让某些巫医和信仰治疗师借此机会大肆索取费用，也不要听信他们所说的必须讳忌所有其他疗法，以证明你的信仰虔诚。 ６、责备癌症患者的危险 采用心理上或精神上的方法（如西蒙顿技法或信仰疗法）时，不要责备患者是－－"自作自受，都是她憋气憋的"，如果病情未好转，也不要责难她－－"她身体不结实，她不打算治好病，她不信任这些疗法"。癌症患者需要朋友、家庭和医生真诚的支持、帮助，而不是批评、指责。 ７、选择替代疗法时所遇到的问题 当一位妇女向她的医生询问非常规疗法时，常常受到嘲笑和警告。医生发自内心地认为，这样做是在保护自己的病人，因为医生们从医学杂志中所得知的非常规疗法只是其副作用。当然，确实有些人－－在常规和替代疗法方面－－设法利用癌症患者恐惧和绝望的心理。医生的警告可能也反映了医疗界对不遵循药物、放疗和手术等常规疗法的理论和治疗所持的反对态度。 很大程度上由于医疗界的反对，替代疗法诊所很难获得资助或广泛开展治疗。去这类诊所就医，往往意味着在医疗、车费、子女照料、住房等费用是额外的，得不到保险。 不同意该疗法的朋友和家庭，也会不再给予感情上和经费上的支持。然而，许多妇女发现，越过这些障碍去寻找替代疗法以求得治愈是值得的。 某些癌症在晚期非常疼痛，而有些则并不如此。女性常认为，服用药物止痛是一种软弱的表现，她们害怕服药成瘾。偶尔，医生同样认为不应服止痛药，怕产生药物依赖。如果疼痛妨碍了正常生活，并且使患者无法享受家庭和朋友陪伴的欢乐，应毫不犹豫服药以减轻疼痛。吗啡和可卡因是常用药，使用大麻止痛也在增多。 应明白癌的转移并不意味着死亡。如果死亡即将来临，应在剩余的时光里生活得更充实。 "我并不想死，既然我接受了可能死亡这一事实，我的心情更加平静，我仿佛已精疲力竭无法拒绝已临近死亡的现实，当我不再抗争这一念头时，我突然解脱了。我可以重新考虑生活，考虑剩余时间要做的事，我的时间不多了。此时我真想问：'怎么偏偏轮上我？为什么我不能多活２０年？为什么不能活着看到我的孩子们长大、孙子们出生呢？'但时间对我来说越来越少。在某种意义上，能预先知道自己的死亡是幸运的，我不会像有些人毫无准备地突然离去。我已计划好想要做的事和想要见的人。过去我有许多想要做的都没有功夫去做的事，现在我已开始做了。我没有钱去旅行或做多少特殊的事，但现在我做的一切似乎都是特殊的。" "我并未因癌症走向死神，我虽患癌症仍然活着。我无法解决癌症给我日常生活带来的种种问题，但我想得更多的是要活而不是死。" 十六、乳腺癌 如果你翻到这一节，希望你再回到"良性乳房疾患"部分（原书５７５页），从那儿开始读起。如果经活检确诊了乳腺癌，那么事先阅读一些有关的内容并加以思考，便会更加妥善地决定下一步对策。 由于乳腺肿块极为常见，并且大多数没有什么危险，因此，对妇女来说熟悉肿块的识别和处理方法是极为重要的。 （一）如果活检结果为阳性 发现自己患了癌症，随之而来的震惊、怀疑、恐惧和气愤往往使人难以自拔，而此时正需要人们战胜精神创伤，集中全力了解各种治疗方法。 通常第一个反应是医生怎么吩咐就怎么去做。此时，你有一种希望得到照料的感觉，而医生的吩咐正满足了你的需要，只是你常常未得到最好的照料。虽然大多数医生治病的动机都是好的，但也难免受医疗水平所限。从整体上讲，医生并不轻易接受新的疗法，哪怕许多研究已表明新方法有同样的或更好的效果、副作用少得多。许多医生不愿意或难得商讨所有可适用的疗法。目前仅有马萨诸塞、加利福尼亚和明尼苏达等少数几个州，法律规定妇女有权了解所有有关治疗选择的信息。 在确定自己的治疗方法之前，征求肿瘤学家的第二种建议是明智的。国家癌症研究所（见"信息资料"）开办了许多中心，通过专家小组对患者的病情做出评估。内科肿瘤学家（癌病专家）、外科肿瘤学家及放射肿瘤学家共同协商，根据各个患者的具体情况制定出最佳治疗方案。这些疗法很可能是最新的研究成果。这种集体决策的方法，可避免大多数医生片面强调本专业的倾向。外科医生要采用手术，放射肿瘤学家把放射作为最好的疗法等等。这类肿瘤中心还可提供更多的治疗选择，包括实验性疗法（见原书６８２页"我们作为病人的权力"）。 切记不要操之过急，可用数周时间调整并制定所选择的疗法。如果做了切除性活检，主要的癌瘤已被除去。在有些情况下，这类活检对乳房肿瘤来说就不再需要手术治疗了。在以后的时间里，你随时可决定是否进一步接受治疗，如乳房切除、放疗或化疗。有些医生会催你早做决定，其理由是活检可能已经"刺激"了癌的生长，因此应立即做乳房切除。实际上这种理论早已过时。 敦促患者尽快决定治疗方案常剥夺了患者听取另外的治疗意见并了解所有其他选择的机会。还没有人能确切说出，患者可以安然无恙等待多长时间后开始进行治疗。对此，医生们有各种观点。为了定出最佳治疗方案，不论是局限性的还是全身性的，都需要搞清楚整个肿瘤的大小、淋巴结的状况，肿瘤的激素状况，及其他肿瘤特征，由专家组来评价这些因素，帮助你更有效地选择最佳治疗方案。 整个乳癌医学领域随时都在变化，陈旧的、既定的理论和治疗正在受到质疑，而新的技术应用时间尚短，还不能得到全面评价。本书不能说出哪种治疗最适于你，不过我们能指出一些需要遵循的原则和可以避免的错误。 最好从"信息资料"列出的阅读书单开始，苏珊·洛夫所著的《苏珊·洛夫医生的乳房专辑》（１９９０年），尤其值得一读（虽然在乳房移植的问题上不够慎重）。 原书６１７页照片。呼吁增加拨款对乳癌进行研究的集会。图中标语为：麻省乳癌联合会呼吁：停止乳癌的流行，每９位妇女中已有１位患乳癌。埃伦·舒布摄。 （二）乳癌的分期 乳癌的分期有几种方法，最常为人们接受的方法是以三个因素为依据，这三个因素称做ＴＮＭ－－肿瘤的大小、淋巴结转移的数目及是否有远处转移。患者的初步诊断是依据临床表现来分期（经身体检查和各项检验而定）。经过局部手术治疗后，再根据病理检查分期（显微镜分析）。癌症的分期阶段很重要，因为医生往往根据处于同一癌症阶段，且病史相类似患者的疗效，来决定治疗方案。 １、临床分期★ 如果医生认为某个肿块在检查时像癌，他们通过肿块外观的大小及附近淋巴结和其他器官的检查结果，来估计可疑癌肿的大小。此外，他们会让患者做血液检查、胸透、肝脏及骨骼扫描，以检查在乳房以外的部位是否有癌肿（这些检验为常规项目，并不一定意味着癌已转移）。受累的淋巴结一般仅是发炎或变硬而不是癌变。当然，淋巴结也可能发生恶性变却未查出。通过这些方法估计的临床分期，必须以活检和永久性切片来证实。在癌的组织学诊断确立之前，没有必要进行骨扫描或其他的试验。 ⑴０期 此期指非浸润性乳癌、导管原位癌或小叶原位癌（见下）。 ⑵Ⅰ期 在本期肿块较小（约２厘米或不足２厘米），未转移到腋下淋巴结或身体更远部位。８５％Ⅰ期癌患者确诊５年后仍然存活。 ⑶Ⅱ期 可触摸到结节，肿块较大（在２～５厘米之间），尚无远处转移的迹象，６６％的Ⅱ期癌患者诊断后一般可存活５年。如果淋巴结未受累，大于５厘米的肿瘤现也划归该期。 ⑷Ⅲ期 肿块更大（大于５厘米），触诊时淋巴结受累，尚无远处转移。肿块虽较小，但与胸壁粘连或已波及皮肤，也划在该期。Ⅲ期癌患者的５年存活率为４１％。 ⑸Ⅳ期 其他临床表现同三期，只是查明癌已转移并在身体其他部位生长。Ⅳ期癌患者治愈率较低。除乳房有炎症或溃疡外，不再做乳房切除。Ⅳ期癌患者诊断后５年存活率为１０％。 ★分期方法见杰伊·哈里斯等人《乳房疾病》（Philadelphia：Lippincott，１９９１年）。 ２、病理分期 病理分期是以ＴＮＭ方法为依据，但要加上淋巴结活检结果。外科医生切除腋窝邻近乳房肿块处的几个淋巴结进行活检，通常是在乳房大手术－－切除肿块或乳房切除时进行。偶尔也单独做手术切除淋巴结。淋巴结切除最好采用全麻，因为手术很痛，且时间较长。 切除淋巴结不能治愈癌症或阻止其扩散，其目的是，查清癌肿是否已转移至乳房以外的部位，并预测存活率。淋巴结中的癌也说明体内其他部位可能有癌肿但未检查出来。切除更低位的淋巴结可能增加日后臂部肿胀的可能性。最好是切除位于一级和二级的淋巴结。该部位的淋巴结数目因人而异，多为８～１８个，但有的妇女可多于或少于这个数。有些癌病专家认为，淋巴结具有保护功能，可减慢或延缓癌的转移。 与癌的类型有关的其他因素，包括肿瘤的位置（中央、外侧、内侧）；有无雌激素和孕酮受体及恶性的程度，包括分化（细胞是否仍保持正常乳房细胞的特征而不是晚期癌细胞的胚胎性外观）、多形性（同一区域有多种细胞）、有丝分裂率（生长率）和致癌基因特征（致癌基因是一种引起和／或促使正常细胞癌变的基因）。有关肿瘤的上述特征和其他方面的研究正在不断进展。 （三）乳癌的早期发现 几乎所有（９０％）的乳房肿块是由妇女本人或其性伴侣发现的。当今，那些恶性的乳房肿块比几年前医生经常看到的乳腺癌肿要小，同时累及淋巴结或其他器官的可能性要少得多。乳房自查使乳腺癌能够早期发现，但没提高存活率或治愈率。 通过乳房Ｘ线照像普查，情况就不同了。虽然这一技术尚未普及，但自８０年代后期已更为常见。对于５０岁以上的妇女，已有确凿的事实证明，乳房Ｘ线照像普查能使乳腺癌得以早期发现，确实提高了存活率，并且这种存活时间的延长不单单是因为发现癌的时间提前了，并且是计数存活时间相对增加而产生的结果。 ５０岁以下的妇女，通过乳房Ｘ线照像普查而早期发现乳腺癌，未能提高总体存活率，但对于某些５０岁以下对癌症治疗有效果的妇女，早期发现能延长她们的存活。因此，只有找到鉴别各种癌的有效方法，并能更准确的预测之后，每个患者才能得知早期发现是否真正增加其本人的存活期（见原书５８１页）。 大多数专家现在把乳腺癌视为一种全身性疾病，其类型多种多样，需要进行局部和全身相结合的治疗方法。 对大多数妇女来说，这种观点有特殊的个人意义。乳腺癌患者常责备自己（或受到他人责备），因没有切实履行乳房自查、定期乳房Ｘ线照像或定期医疗检查而延误了早期发现。随时注意乳房的变化、发现乳房肿块确实很重要，但所患癌症的类型并不因经常检查而变化。因此我们不必自寻烦脑，无故增加思想上的负担。 如果患了癌，尽量确保所接受的治疗方法与自己所患癌的类型相适应。 组织学分期 国立外科辅助乳腺癌方案 癌结节数目 存活百分率 ５年 １０年 无 ７８.１ ６４.９ １～３个 ６２.２ ３７.５ ４个或４个以上 ３２.０ １３.４ （四）治疗 １、乳腺癌治疗的简史 在美国，多年来传统做法是，一旦乳房活检发现癌变组织后立即做乳房切除。经过多年的奋斗，尤其以活动家和记者罗斯·库什纳（后来她本人死于乳腺癌）为代表人物的努力，国家癌症研究所于１９７９年建议，对大多数病例实行乳房活检应是两步法中的第一部分，这是一个里程牌性的变革。癌研所建议的两步法步骤是，首先对诊断性活检标本进行永久性组织学切片研究，然后根据活检结果同患者商讨治疗方法（包括非手术方法）并做出治疗决定。癌研所的这一建议说明，乳腺癌的治疗取得了重要的进展，同时也使人们普遍认识到，非手术法对治疗乳腺癌的重要性。 本世纪很长一段时间，霍尔斯特德乳房根治性切除几乎被公认为是乳腺癌治疗的最好方法。１９６０年，美国９０％以上做乳腺癌手术的妇女接受的是这一术式，即切除整个乳房、深层肌肉及附近的淋巴结。霍尔斯特德根治术造成患者胸壁凹陷、上肢经常性水肿和活动受限。起初医生们认为癌是从局部开始，然后按预想的方式逐步扩散，于是以为切除的组织越多，越有可能把癌"连根铲除"，防止癌扩散。但如此进行了数年，统计学数字并未支持这一理论。存活率和死亡率无明显改善。 有些医生和非医学界的妇女们，开始怀疑根治性乳房切除术的应用及其理论依据。他们根据越来越多的证据，认为癌可能不是在局部产生，然后按预想的方式传播，而可能是在刚刚开始的阶段就以某种形式遍及全身（全身性理论：见原书６１８页"早期发现"）。在加拿大、英国和斯堪的那维亚国家，医生们切除的乳房组织比霍尔斯特德根治术要少得多，但存活率几乎相同。美国医生也逐渐开始试用这类切除范围较小的手术。１９７９年，国家癌研所宣布除个别罕见病例外，霍尔斯特德术式已不再是首选方法。目前霍尔斯特德根治术在乳腺癌手术中只占到５％或不足５％。 现在大多数医生早已放弃霍尔斯特德根治术及其理论。在美国，对乳腺癌最常见的治疗是改良乳房根治术，该术式切除整个乳房和部分淋巴结，损伤较少，后遗症也少。不过，以上多数反对霍尔斯特德根治术的论点也反对采用改良根治术。许多研究已表明，这一改良手术的存活率像霍尔斯特德根治术一样，并不高于某些次广泛切除术加放疗的病例。 在１９９０年国立卫生研究院共同发展会议的结论认为，在治疗时保留更多的乳房组织比乳房全切更为可取。然而，在美国仍有医院只实行乳房切除手术。 ２、治疗问题 当今乳腺癌的治疗是医学领域中争议最多的问题之一。目前主要问题有两个：首先，多大的手术范围是必要的－－医生须切除的只是肿块、肿块加部分周围组织或整个乳房？第二个问题是有关全身性治疗的作用，如化疗和放疗。 由于大多数浸润性癌最终会并发远部位的转移并缩短存活时间（见原书６１８页），旨在根除转移病灶的全身性疗法确有其治疗意义。目前，有充分证据表明，对绝经前妇女进行化疗（不论淋巴结是阳性或阴性），可使乳癌死亡率减少２５％。绝经后妇女（不论淋巴结是阳性或阴性）采用激素疗法，可使乳癌死亡率减少１５％。 全身性疗法，也叫做辅助疗法，在乳腺癌确诊后不久就应开始。目前，化疗剂量的多少，化疗开始的准确时间（术前或术后），与哪些药物结合使用最好，化疗和激素结合治疗是否更有效等问题尚无明确答案。 在确定局部疗法的同时（乳房全切或肿块切除加放疗），一定要讨论是否应采用辅助疗法和哪种辅助疗法最适合于你的情况。在乳腺癌诊断确定后，应向肿瘤学家咨询。是否采用全身性（辅助）疗法，应根据癌症复发的危险性而决定。如果癌肿极小（小于０．５厘米）并且预后因素也很好，辅助疗法可能没有多少益处。但预后因素差的妇女，全身性治疗是需要的。由于多数患者都有转移复发的危险，所有的患者应请肿瘤学家评价检测自己的危险性。可以询问正在进行的临床试验，这类试验通常研究最新的治疗方法。 在做治疗决定时，妇女们常因医生们出于好意，但又彼此竞争的局面而感到左右为难，无法决定哪种方法更适应于自己的特殊情况。 "我和我的男友与外科医生在一起谈了近两个小时，告别时我们确信，单纯性乳房切除术是唯一明智的治疗方法，但又想彻底搞清楚，于是去了波士顿征求第二种建议。我怀着满心疑虑，心想，波士顿的医生绝不会像纽约的医生那样令人信服，但必须这样做以求自我安慰，表明自己听取了变通的意见。没想到肿块切除加放疗的办法也同样有说服力。我回到纽约举棋不定。我感到自己像个统计数值，两方面都在竭力争取我，以便给他们治疗的成功率添加数字。'你说得太对了，实际上就是那么回事儿'，我的一位肿瘤学家朋友如此评论。"（这位妇女经过多方咨询和反复思考，回到波士顿做了肿块切除，辅以放疗。） 要做出治疗决定并非易事。有时某位医生的意见似乎更有道理；有时自己的直觉暗示着一定要选择某种疗法；要就诊的医院是否方便需加以考虑，而朋友的经验也大有影响。所有的因素都会在你的决策中起作用，而结局常常是一种折衷方式。最后，每一位妇女都将自己做出选择，当然这种选择最好能经过多方咨询及善意可信赖的帮助。 多数妇女接受的治疗是４种常规疗法的结合－－手术、放疗、化疗和／或激素疗法。基本治疗是：首先对原发部位癌的治疗（乳房），辅助治疗是在基本治疗之后增加的全身性治疗。肿块切除加放疗或乳房切除，通常认为是基本的治疗，化疗和／或激素治疗，一般认为是辅助疗法。 肿块切除，乳房切除和放疗属于局部疗法，限于乳房或身体某一部位。化疗和激素疗法属于全身性疗法，药物通过循环遍及全身，以清除散在于身体其他部位的癌细胞。 各种治疗的目标取决于癌的分期、类型和其他因素，如年龄和全身健康状况。有些治疗是为了治愈，有些是为延长生命，有些是为减轻症状。尽管这些治疗可能无法增加存活时间，但可改善生活质量。还有些疗法主要是减轻疼痛或减少其他治疗的副作用。请医生解释清楚每种治疗方法的目标，可能的副作用及不采用该疗法可能对身体造成哪些后遗症等，是很重要的。设法查找一下患有相同类型及范围的癌症（局部、区域性、转移）、绝经情况相同、选择同样治疗的妇女５年、１０年、１５年的存活率和死亡率统计资料，然后将这些资料与其他所知道的治疗结果进行比较（见原书６１４页"一般癌症的问题"）。上述一切都会有助于你选择对自己最适当的疗法。 ３、对局部病变的治疗选择（通常指临床的０期、Ⅰ期和Ⅱ期） 下述基本治疗（手术和放疗）是按其损伤乳房外形并造成全身虚弱的程度从轻到重排列的。 ⑴乳房次全切术 ①局部病灶切除术（也称肿块切除术、截断切除术或部分乳房切除术），切除肿瘤和部分周围组织。副作用包括疤痕和乳房外形损伤（这种损伤有时仅稍大于初步活检造成的损伤），其程度取决于肿瘤及乳房大小。 ②放疗包括肿块切除加辐射，常在肿瘤切除后每周５天进行乳房放疗，持续５～６周半。辐射可由外部电子束协助。治疗期间的副作用包括疲乏、肌肉疼痛、皮肤干燥、局部红肿、发痒、对日光极度敏感（一定要避免日光，日光甚至可透过白衬衫引起皮肤痛性烧灼伤）。在５％接受治疗的妇女中，辐射可使肋骨变脆、易骨折。有１０％发生肺病，症状类似支气管炎，可持续约一个月，通常不复发，患者可感到疼痛，但不危及生命。 １／４切除术，切除乳房的１／４，通常随后进行放疗。这种手术多在欧洲实行，副作用类似于肿瘤切除，但乳房损伤更多一些。 ⑵乳房全切术 仍按造成乳房外形损伤并影响全身状况的程度从轻到重排列。 ①单纯乳房全切（也叫全乳房切除），去除整个乳房，但保留胸肌和淋巴结，副作用包括：失去乳房造成的感情创伤，皮肤感觉麻木，疤痕，姿势改变，胸部失去均衡对称。 ②改良根治术（又称全乳房切除伴腋淋巴结切除），是单纯乳房切除加上按癌症分期的低位腋淋巴结切除。副作用同上，可伴有臂部障碍，如疲劳、肿胀和不能完全举臂或提举搬动重物，同时全身抵抗力下降。过去这一术式需切除部分肌肉，现已不再这样做了。 ③根治性乳房全切（霍尔斯特德根治术），包括切除乳房及其下方的肌肉和大范围淋巴结。到１９７９年，国家癌症研究所已不主张采用此种手术（见原书６１９页）。本术式可产生所有上述副作用。臂部障碍往往严重且持久，肋骨和肺因失去肌肉的保护，更易受损伤并感染疾病。 每一种术式可有多种变异，同一术式又有大量的不同命名。医生们也常常喜欢使用不同的术语，因而某个医生的"改良根治术"，在另一个医生就是"乳房全切加淋巴结切除"。这样患者很难对各个医生的建议进行比较，有时从医疗保险的角度考虑，两种手术之间的区别被搞得含糊不清。个别医生（或据报道所称）在做乳房切除时故意多切除一小部分，目的是为了得到广泛切除术所提供的更高费用。患者一定要搞清楚，手术须切除哪些部分。要请手术医生给你看看图示或照片，并请他／她解释清楚，就你的情况而言，为什么要做这项手术。 原书６２１页照片。在乳房切除疤痕上做了纹身图案的妇女。赫拉·哈米德摄。 ⑶原位（非浸润性）癌 导管原位癌（ＤＣＩＳ）和小叶原位癌（ＬＣＩＳ）属于０期，为非浸润性乳腺癌。如何治疗导管原位癌－－乳房恶性细胞的非浸润性增生－－是当今乳腺癌治疗领域争论最多的问题之一。从理论上讲，由于癌尚未扩散，局部切除应该１００％有效。但实际并非如此。研究表明，如果仅做局部切除，导管原位癌的复发率为１０％，并且在同一乳房的同一部位，１０年发展为浸润性癌的可能性是１０％。实行肿瘤切除加上放疗，可减少约半数导管原位癌的复发和浸润性癌的发生。 在美国，如果一位在５０岁未患过导管原位癌的妇女也无任何乳腺癌家族史，到了６０岁发生浸润性乳癌的危险约为１.５％。 虽然乳房全切对导管原位癌是最有效的治疗，但切除的组织太多。目前正在研究三苯氧胺（一种抗雌激素药物）对肿瘤切除加放疗后降低复发率的作用。 小叶原位癌较罕见，一般认为是非浸润性的，但目前认为，如发生本病，则提示任何一侧乳房发生浸润性癌的危险都高于正常人。对小叶原位癌应严密观察，提高警惕。 对导管原位癌和小叶原位癌，治疗的进展和变化很快，本病患者还应再听取能紧跟形势的有关专家的第二种建议。 ⑷我必须做乳房全切吗？ 大多数病例不必做。对Ⅰ、Ⅱ期的乳癌（占全部病例的９０％），根治性乳房全切，改良性根治性乳房全切，单纯乳房全切，肿瘤切除和肿瘤切除加放疗这几种方法在远期（１５～３０年）存活率方面似乎没有差别。因而对全身影响和对乳房外形损伤最小的手术－－肿瘤切除伴或不伴放疗或单纯乳房切除似乎已足够了。对这几种疗法：改良根治术、肿瘤切除加放疗及单独肿瘤切除做了大量对比后，发现这几种手术的存活率无差异。然而，单独肿瘤切除的局部复发率要高于其他两种疗法。大多数医生更喜欢做乳房全切，因为他们开始学习的就是这种手术并对此有较多的经验。 医生可能会劝阻某些妇女不要采用放射疗法（肿块切除加放疗），理由是这种方法的远期效果尚未证实。事实上，只是在近期，肿瘤切除加放疗在美国才得以进行。在加拿大和欧洲，医生们有统计资料表明，乳房全切和肿瘤切除加放疗，从诊断时算起２５年的存活率相等。 如果保留乳房对自己来说并不很重要，或想做乳房重建（见原书６２３页有关乳房移植的资料），或当自己的乳房小而肿瘤大时，实行乳房全切是最好的选择。 如果你经过了理智的思考决定采用肿瘤切除加放疗，应该找有经验的医生和一所拥有必要设备和技术力量的医院进行手术。 （五）乳房切除后的重建 乳房切除术后可以不做任何处置，也可使用外部假体或选择两种外科重建中的一种。有些妇女认为，不做任何处理是最轻松自在的办法。而有些人则不想表露曾进行过手术这一事实。看到乳房切除后留下的明显疤痕，自己或他人往往产生不安情绪。 虽然无法恢复乳房的性感和哺乳功能，但你仍可拥有乳房的外观。做过乳房切除术后，有些妇女发现她们的胸部麻木，而有些人发现她们的皮肤感觉恢复了正常。 若使用外部乳房假体，只要你戴上乳罩托住假体，从外观就看不出任何改变。但假体难以固定，在天热时会感到闷热或沉重。当你脱下乳罩时，手术的痕迹就暴露无遗。有些妇女感到手术疤痕总是扰乱人心，使她们想起自己患过癌症。假体的好处在于无需再做手术，因而排除了并发症的可能。 乳房重建术可在乳房切除时就进行，也可在以后的任何时间进行。虽然大多数妇女都在使用外部假体，但有些妇女感到手术重建对她们的心理恢复非常重要。有的妇女想立即就做重建术，但如果你感到一下子有那么多的决定要做，应设法定出针对癌症的疗法，同时决定重建乳房的最佳方法－－不必匆匆做出决定，要花些时间选择哪种方法对你最合适。数年前，医生们还认为那些想做乳房重建的妇女是徒劳无益。现在情况正相反，医生们劝说患者立即进行乳房重建，说这样会使她们感觉更好。实际上这两种情况都未考虑到妇女间的个体差异。 手术重建可在胸肌下方放置移植物，也可取用自身组织，从本人的背部、腹部或臀部取出肌肉、脂肪、血管和邻近组织移入胸部。有时要使用移植物以补充组织转移手术。这种组织转移手术时间长，难度大，如果决定做这种手术，应仔细检查你的整形医生的证书，并询问了解该医生所做过的同样手术的妇女，手术结果如何。如果做得好，这是一种最好的美容手术。但如果做得极差，患者可以致残。如果你是个活跃的人，询问医生你是否还能继续你所从事的某些活动。由于肌肉从一个地方被转移到另一个不能发挥功能的地方，你将失去原来部位的肌力。同时应询问医生，他／她的手术中转移组织坏死的百分率是多少。如果你是个吸烟者或糖尿病人，这种手术可能不适用于你，因为血管变狭窄或受损并且愈合较困难。 移植物为橡胶样的硅套，其内充满盐水或硅胶，硅胶中可含有多达９０％的硅油。极微量的硅油可从充满硅胶的移植物中渗漏。在６０年代，美国食品和药物管理局禁止使用硅油注入人体，除非在食品和药物管理局批准的临床试验中应用。由其他材料制成的新型移植物可能已上市。重建过程是将一个空的硅套首先放入胸肌下方，在几个月的时间内，医生通过一根导管逐渐添加盐水，直到皮肤被扩展到理想的大小。有些移植物充满后留在原处，而有些移植物起膨胀作用，在皮肤舒展后需被取代。替代性移植物可充填盐水、硅胶或食品和药物管理局将要批准的其他材料。 虽然自６０年代早期就开始使用硅套移植物及各种充填物，尤其是硅胶，但并发症的发生率并未充分记载。因而这种装置基本上是实验性的。食品和药物管理局在１９９２年４月正式承认这一点，并决定硅胶充填的移植物仅在严密控制的研究中，用于数目有限的想增大乳房的妇女。所有想重建乳房的妇女都可接受这种移植，但她们的整形医生应该在术后定期随访。食品和药物管理局要求，到１９９２年底应证明充填盐水的移植物的安全性和有效性，此后制造商有３年的时间为此提供数据。 使用移植物最常见的问题是移植物周围疤痕组织变硬。对许多妇女来说，这并不会引起什么麻烦，但有些妇女乳房疼痛并呈棒球样变。如果你做了移植，很可能还要做手术以矫正这种硬结，以及放置移植物不当引起的美容问题，或移除破裂的移植物。移植物保留的时间不同，有些研究表明，７年后破裂率明显上升。如果移植物中充填的是盐水，破裂后乳房会变瘪，身体会吸收这些盐水而无损害。如果充填的是硅胶，即使完整无损也可漏出少量硅油。硅酮可经淋巴系统，也可能经血流进入身体其他部位，人们尚不清楚硅油渗漏会引起什么后果。但喜欢猎奇的报道令人心神不安。如果硅胶移植物发生破裂，应尽快取出，以免大量硅酮流入周围组织。然而，硅胶移植物破裂时可能悄然无声，也就是说这种破裂不会引起任何明显的变化。目前尚未找到探测硅胶移植物破裂的可靠方法，尽管研究人员一直在探索用乳房Ｘ线照像和超声波的方法。最令人担忧的远期并发症是自身免疫性疾病，如硬皮症（见原书６３７页）或狼疮（原书６３８页）是对硅酮的一种反应而发生的。有关硅酮与自身免疫疾病之间的关系至今尚未证实，但某些动物实验研究和风湿病专家的报道认为二者有关。多数采用移植物后发生自身免疫性疾病的病例，都与硅胶移植物有关。个别使用盐水充填移植物的妇女也报道了自身免疫疾病的症状，可能与硅酮套有联系。此外，动物研究和近期人体研究表明硅酮与各种癌有关。虽然目前无文献报道，但本书作者听说使用硅胶移植物的患者心血管疾病在增多，症状有心悸、严重的头痛和中风。可能还有其他并发症。可向医生要一份移植物附带的说明，一份同意手术的声明，上面列有各种并发症。请医生解释你不理解的医学术语，并一定要一份移植物制造商、类型及批号的标签，以便粘在病历上。如果某种移植物发生问题，你便会得知是否是自己所使用的那一种。不论使用何种移植物，应坚持定期的医疗检查，并告知医生你实行了乳房移植术。 不论做哪种类型的重建，在医生进行了乳房造型后，还可做深色皮肤移植或刺花纹以形成乳头和乳晕。有时一侧乳房切除后，整形医生建议将另一侧乳房缩小或改变一下形状，以便与重建乳房相称。在同意进行手术之前，你需了解可能出现的一些问题，包括乳头感觉的丧失。 所有的乳房重建方法都会带来一些问题，我们所需要采用的是手术做得好且并发症少的方法。 １、化疗和激素疗法 化疗和激素疗法为辅助性治疗，但越来越被看作是增加存活的关键，通常与上述所列主要局部疗法联合应用。 ⑴化疗 化疗使用抗癌药片或注射液去处理那些循环或停留在身体各处的癌细胞。有些化疗药物副作用严重，有的较轻。化疗可导致提前绝经，想生育的年轻妇女一定要考虑到这一点（见原书６１３页）。 目前，对６０岁以下的妇女使用化疗，可大大提高存活率（约２５％），而６０岁以上的妇女使用和不使用化疗其存活都一样。许多研究者认为，这是由于对绝经后妇女尚未找到正确的联合用药的方法。采用化疗的绝经后妇女应当清楚，化疗的有效性就她们的情况还未证实，她们不一定能指望这种疗法延长生命。 把药物联合起来使用，尤其是ＣＭＦ（环磷酰胺、氨甲蝶呤和５－氟尿嘧啶）和ＣＡＦ（环磷酰胺、放线霉素和５－氟尿嘧啶），这两种联合疗法比仅使用一种药物效果要好。 三苯氧胺（枸橼酸三苯氧胺），一种抗雌激素药，绝经前妇女雌激素受体呈阴性时应避免使用（除非作为对照研究的一部分），因为有试验表明，绝经前妇女使用抗雌激素药物实际上减少了存活时间。 化疗应在何时开始，疗程多长仍不清楚。有证据表明，化疗所产生的效果都是在早期出现的，这一根据支持在确诊后早期应用化疗，而对疗程过长表示怀疑。 ⑵激素疗法 激素疗法的目的，是抑制或消除雌激素对乳房肿瘤生长的作用。该疗法对大多数患有雌激素依赖性癌的妇女和个别（约１０％）患雌激素受体癌的妇女有效。手术和药物被用于激素疗法中。 ■ 药物。最常使用的抗雌激素药物三苯氧氨和甲地孕酮（一种孕酮），常常使绝经 期提前，有时导致永久性绝经。有些医生把这些药物归在化疗药物内，以致患者 可能并不知道自己正在接受激素疗法，除非向医生询问。 ■ 手术。下述方法被认为已过时，由于药物通常能产生与手术相同而不伴有手术所 致各种严重问题。有些医生在药物和其他治疗失败后试用手术。 卵巢切除通常仅在化疗开始后进行，但对绝经后妇女或３５岁以下者几乎无意义。 有时对３５岁以上，但尚未绝经的妇女有效。 肾上腺切除术或下丘脑切除是其他限制雌激素产生的方法。 ２、对转移性癌的治疗选择（Ⅳ期） 癌症一旦转移，则难以治愈。上述所有疗法都是为了控制疾病和延缓生命。例如：放疗和化疗可用来减轻疼痛并缩小肿瘤。乳房切除可能已没有必要，除非原发肿瘤很大。个别妇女患转移性癌存活超过了５年或１０年。 某些乳癌研究的进展 国家癌症研究所正在进行一些重点临床试验，这里报道９０年代初期进 行的几项实验： １、三苯氧氨结合肿瘤切除和放疗治疗非浸润性乳腺癌。该研究的内容 是，评估乳腺管内的非浸润性癌患者经过肿瘤切除加放疗后，应用这种药物 能否防止同侧或对侧发生浸润性癌。 ２、评价大剂量强化性化疗加自体骨髓移植治疗Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌的效 果。"这一研究把常规的辅助性化疗（手术后使用抗癌药物）和常规化疗分 别与大剂量化疗加自体骨髓移植，对Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者的治疗进行对比。 自体骨髓移植是指，在大剂量化疗前从患者身体中取骨髓，在治疗后再输给 病人。"（采用自体骨髓移植方法，是避免大剂量化疗潜在致死骨髓造血细 胞的作用。） ３、大剂量化疗加自体骨髓移植治疗Ⅱ期和Ⅲ期乳癌。本研究的目的， 是确定常规化疗之后，进行大剂量化疗，对原发性乳腺癌患者已做了乳房肿 瘤和腋窝淋巴结切除后，能否延迟或预防其复发，并延长存活时间。 （六）乳癌的预后 总的说来，乳癌的预后不很乐观，文献中报道的死亡率并不明确。一组研究者报道，１／３患乳癌的妇女死于该病。该数字是以上报卫生机构的资料为基础做的统计，资料表明每年约有１７５０００名新的乳癌病例，而同时约有４５０００名妇女死于乳癌。对大量乳癌妇女所做的从诊断到死亡（死于癌症或其他原因）的追踪资料研究发现，几乎８０％的乳癌患者最终死于该病或始终未愈。这一百分率自３０年代以来无明显改变。然而，有些妇女身患癌症可存活长达２０或３０年，尽管她们最终死于乳癌，但寿命并没有缩短。许多医生不再提治愈这个词语而用长期缓解或存活率。根据这一观点，像糖尿病或其他的慢性病一样，乳癌可以控制但难以治愈。 研究发现，有些妇女的全身状况比其他妇女要好。如果有下述情况，你很可能属于长期存活组的那部分妇女。 １、无恶性淋巴结，这是至今所知道的最重要的单一预报因素（见原书６１９页组织学分期）。 ２、所患癌症有雌激素依赖性（雌激素受体水平高），这类高雌激素受体（也称雌激素受体为阳性）癌，不论使用何种疗法，复发的可能性小或出现较晚，尽管差异仅是６～８％。高雌激素受体癌更常见于绝经后妇女。 ３、所患乳癌为下述类型的一种，且无阳性淋巴结，这些癌的细胞类型往往生长和转移非常缓慢，它们约占所有乳腺癌的２０％。 ■ 腺样囊性癌 ■ 胶质癌 ■ 髓质癌 ■ 乳头癌 ■ 管癌 ４、乳腺癌的瘤细胞为高分化细胞，即它们保留正常乳房细胞的特征，而不是胚胎样晚期癌细胞。 尽管有这些指示因素，但具体到某一位妇女很难说出其预后。有些预后很好的妇女（约１５％）却很快死于乳腺癌。相反，个别已被认为是晚期状况的患者（约７～８％）竟能恢复，达常人寿命。看来还有许多因素尚未发现。有可能每个人免疫系统的特殊性、全身健康状况及其精神因素所起的作用同治疗一样重要，甚至更过之。 据估计在９０年代，１５０万名妇女会被诊断为乳腺癌。尽管所有肿瘤都令人恐惧，但威胁妇女的肿瘤首先是乳腺癌。患者所能了解到的信息总是不明确的，并且专家们彼此意见不一。因而主动参于本病各个阶段的检查、治疗及做出决定对患者来说更为重要。本节资料简明扼要，患者应抽出时间来，认真考虑所提供的各种治疗选择，并听取其他意见。如果尚未读过这些资料，建议你翻到关于癌症的概述部分，该部分在治疗方面提供了较多信息（包括通常采用的手术、化疗、放疗这三种方法的替代疗法）。本节我们已尽力在可能之处做出了明确的建议。但悬而未决的问题是如此之多，提出这些问题促使读者阅读本书之后，进一步查明那些新的资料。 假如失去了…… 假如失去了乳房， 女性的心仍使她温柔而丰满， 心灵的乳汁仍然醇甜。 假如失去了秀发， 太阳的光环， 会为她加冕七彩桂冠。 假如失去了颀长的双腿， 欢快的歌声与敏捷的思维， 依然会带她四处漫游。 假如失去了聪敏的双耳， 她会用心灵感知， 世间最微妙的声音。 假如失去了明亮的双眼， 世间绝非一片漆黑， 一切仍是那样五彩缤纷。 那孕育生命与智慧的器官， 也许会被无情的病魔所吞噬， 她将伴随日月为幼小的生灵增辉。 也许生命的最后一息终将来临， 她会化做泥土， 陪伴着小草与种子、岩石与大地。 －－伊兰纳·克卢格曼 张迎捷 赵和平 译 黄惠芳 马晓年 校_