吸毒和艾滋病 本章目录： 新的态度和方法：在注射毒品者中预防血液传染病的一种综合方法 药物滥用与艾滋病易感性 相关网站： 美国疾病控制和预防中心http://www.cdc.gov 联合国艾滋病规划署中国办事处http://www.unchina.org/unaids 联合国开发计划署http://www.undp.org 新的态度和方法 在注射毒品者中预防血液传染病的一种综合方法 New Attitudes & Strategies A Comprehensive Approach to Preventing Blood-borne Infections among IDUs 疾病控制和预防中心 艾滋病病毒/艾滋病预防部 关键词：注射毒品者（IDUs），艾滋病病毒（HIV），预防（prevention） 注射毒品者对艾滋病病毒和其它血液传染病的传播是重要的 自从1981年，总共有688200例艾滋病病例报告给了疾病控制和预防中心（CDC）。据 估计，现在有65万到90万美国人携带艾滋病病毒生活，每年有4万名新的感染发生。 肝炎的数字同样给人深刻印象：有100万到150万美国人患有活动性乙型肝炎；每年 有13万到32万新的感染发生。将近300万美国人患有活动性丙型肝炎。 注射毒品者是这些灾难性疾病持续流行的重要力量。注射毒品者被病毒感染和把病毒 传给别人，通过下列两种途径，这两个途径经常结合在一起： 1．高危险的吸毒：共用被血液污染的针头和注射用品，比如水、炊事用具和棉球。 2．高危险的性行为：没有保护的性行为，和许多人有性行为，有性病没有及时治疗。 与已经染病的注射毒品者共用针头或发生性行为而感染艾滋病病毒的妇女可以在怀 孕、分娩和哺乳时把病毒传给婴儿。 需要有更加有效的方法来帮助注射毒品者，整个社会也会因此受益，因为注射毒品者 减少病毒传播，意味着其性伴侣、孩子、并且最终一般人群也减少了病毒传播。 法律、社会和政策环境限制了为注射毒品者可能选择解决方法 许多卫生部门、社区组织、机构和提供者（providers）努力工作，找到并和注射毒品 者一起工作，帮助他们/她们改变行为，减少或消除他们/她们感染或传播疾病的危险。 但是，注射毒品和血液传染病的扩散依然是一个问题。社会对注射毒品者充满的负面 态度妨碍了问题的解决，这些负面态度包括：不懂得药物依赖（吸毒）是一个可以治疗的 生物医学和心理疾病，有限的预防和治疗资金，限制性的法律和政策，以及不同机构和提 供者两极分化的哲学观念。 解决方法：和注射毒品者工作的综合性方法 如果组织、提供者、公共卫生人员和预防计划制定者要成功地有效降低艾滋病病毒和 其它血液传染病的传播，他们/她们必须考虑采用综合的方法和注射毒品者一起工作。目前 由美国疾病控制和预防中心倡导的这种综合性方法，结合了一系列实用主义的战略，考虑 了注射毒品者不同的生活环境、文化和语言、行为、以及改变的意愿。这种综合性方法也 结合了一些基本原则作为行动的框架。 原则 1．协调和合作。没有一个单独的提供者或机构可以为注射毒品者、他们/她们的性伴 侣和孩子提供所有他们/她们需要的服务。协调和合作是必要的。提供者们必须一起工作， 分享专长和观点，认识并克服哲学上的差异，维持好现有关系，并且走到那些他们/她们先 前没有工作过的群体中。 2．覆盖、方便和质量。如果干预项目不能进入广泛的人群，如果注射毒品者不能或不 愿利用这些干预项目，或者如果干预项目质量很差，干预不会有效。如果希望真正找到并 和注射毒品者一起工作，干预的机构和提供者必须在项目和服务的计划、执行和监督中考 虑能够有效解决这些问题的途径。 3．认识并克服歧视。人们对注射毒品充满非难和恐惧，毒品依赖者被认为是道德上有 缺陷的。为了有效地让注射毒品者参与干预项目，并为了改进公共政策，这些负面的态度 和错误的认识必须受到重视。现在，我们知道，依赖（addiction，上瘾）是一个可以治疗 的脑病。 4．服务和项目要量体裁衣。注射毒品者是不同的人群，有不同的语言、文化、性偏好、 生活环境、行为和对服务的需求。虽然不是全部，许多注射毒品者是穷人，在社会的边缘 过着高危险的生活。在制定和提供干预项目时，计划制定者和提供者必须考虑注射毒品者 的特定因素——他们/她们是谁？他们/她们在哪里？他们/她们做什么？他们/她们的动机 是什么？他们/她们在社会上和哪些人交往？服务和项目要量体裁衣，要让注射毒品者参与 项目和服务的计划制定、执行和监督，这样项目和服务才会更加有效。 策略 1．吸毒治疗（Substance Abuse Treatment）。为什么？ 1）如果不接受治疗，大多数吸毒者不能停止吸毒； 2）治疗可以预防疾病传播，因为治疗可以帮助吸毒者减少毒品有关的和性有关的危险行为； 3）治疗对吸毒者的生活产生很积极的影响； 4）治疗是成本上划算的； 5）治疗过程中，提供者可以向注射毒品者提供其它的信息和干预措施； 6）吸毒减少了，相应的犯罪也减少，社会就受益。 2．社区工作（Community Outreach）。为什么？ 1）社区工作能够找到那些没有参加常规服务系统的注射毒品者； 2）在注射毒品者熟悉的环境中提供服务； 3）社区工作有助于在社区中建立一种减少危险的文化，从而有助于强化疾病的预防信息； 4）社区工作中经常利用同伴开展工作，他们/她们更加容易被注射毒品者接受；花费相对 较低。 3．提供清洁针头（Access to Sterile Syringes）。为什么？ 1）美国公共卫生服务和其它机构与组织一直建议，每次只能使用从可靠来源那里得到的清 洁针头，作为那些不能或不愿停止注射毒品的吸毒者减少危险的主要方法； 2）每次使用清洁的针头有助于确保那些坚持注射毒品者不感染或传播疾病； 3）现有法律、政策、公众和药房的态度妨碍了注射毒品者得到并安全地处理针头的能力， 从而推动了多个人共用针头； 4）容易得到清洁的针头并不增加吸毒，也不会吸引新人去吸毒； 5）确保得到清洁的针头，需要和药房打交道，需要审视现有关于针头的法律政策，需要针 头交换的项目。 4．司法系统里的服务（Services in the Criminal Justice System）。为什么？ 1）因为吸毒，许多注射毒品者在监狱里； 2）监狱囚犯的艾滋病病毒、性传播疾病和肝炎的感染率异常地高； 3）高危险性行为和高危险吸毒行为发生在监狱里； 4）干预既让囚犯受益，也让他们/她们将要重返其中的社区受益。 5．预防性传播的方法（Strategies to Prevent Sexual Transmission）。为什么？ 1）注射毒品者是艾滋病病毒和乙型肝炎性传播的重要来源； 2）高危险吸毒和性行为经常联在一起； 6．咨询和检测服务，伙伴咨询和治疗安排服务，预防个案管理。为什么？ 1）帮助注射毒品者知道他们/她们是否感染了艾滋病病毒； 2）为感染的注射毒品者提供咨询、医疗保健和其它服务； 3）帮助感染的注射毒品者通知其性的和吸毒的伙伴； 4）帮助公共卫生官员追随传播的链，找到高危险人群； 5）帮助那些没有感染但是有高危险被感染的注射毒品者减少危险性为。 7．为携带艾滋病病毒/艾滋病的注射毒品者提供服务（Services for IDUs living with HIV/AIDS）。为什么？ 1）帮助已经感染的注射毒品者减少高危险的性行为和吸毒行为； 2）注射毒品者应该能得到综合的高质量的卫生保健； 3）艾滋病病毒疾病管理是复杂和长期的，需要密切的督导； 4）染病的注射毒品者如果得到吸毒治疗和其它卫生服务，就会更加容易遵从医学指导。 8．初级毒品预防（Primary Drug Prevention）。为什么？ 1）首先在青少年中预防使用酒精、大麻、可吸入药剂和其它毒品，可以降低他们/她们以 后注射毒品的危险； 2）不注射毒品就消除了注射有关的血液病毒传播； 3）预防酗酒和吸毒以及相关的犯罪和损伤造福社会。 药物滥用与艾滋病易感性 桑德罗.卡尔瓦尼, 博士，地区级中心主任 东南亚地区联合国艾滋病规划署发起组织研讨会 2000年4月18－20日，泰国，Hua Hin, 1. 感谢联合国艾滋病规划署亚太地区国家间工作组（APICT） 亲爱的同事们，很高兴能代表联合国禁毒署(UNDCP)参加这一重要的研讨会，首先请允 许我感谢联合国艾滋病规划署(UNAIDS)亚太地区国家间工作组的工作人员组织这次会议并 感谢有机会与大家共享地区中心关于本地区药物滥用和艾滋病易感性方面的信息和策略。 2． UNDCP作为联合国禁毒工作的领导机构参加这次会议 首先，我想介绍一些我们组织开展的禁毒工作。从全球来讲，我们的工作以三个公约 为指导； ? 1961年制定的“麻醉品单一公约”。公约中按四个表制定了国际控制毒品植株的指标， 以及相关国际禁毒组织如麻醉品管制委员会（隶属于联合国经济及社会理事会 （ECOSOC））和国际麻醉品管制局(International Narcotic Control Board, INCB)的 行动。 ? 1971年制定的“精神药物公约”。包括对合成毒品；致幻、兴奋、镇静/催眠、安定剂 的国际控制归入四个表。其中一项条款也提供了控制精神药物滥用的方法。 ? 1988年制定的“禁止非法贩运麻醉品和精神药物公约”。该公约在加强前两个公约的 同时又增加了关于没收毒品、起诉、毒品相关的犯罪引渡，毒品罪犯以及相互提供司 法支援和有序操作的程序。一项条款中也提供了部分关于根除和减少麻醉品和精神药 物的需求以及参照1987年毒品滥用与非法贩卖国际会议通过的全面处罚纲要 （Comprehensive Multidisciplinary Outline）的条款。 其它的全球方面的信息已经于1998年6月在“共同打击全球毒品问题的联合国大会” 专题会议上提出。完成了一项政治宣言、减少毒品需求指导原则宣言、以及加强打击全球 毒品问题的国际合作的措施。这些措施包括制造、贩卖和滥用安非他明类兴奋药及其前体 的分头行动计划，控制麻醉品和精神药物的前体，促进司法合作、打击洗钱活动以及铲除 非法毒品植物种植及替代发展的国际合作。 从这一战略基点出发，通过麻醉品管制委员会每年一次会议的持续建议和联合国禁毒 署政策的落实，我们的项目覆盖了以下各个专题领域，分别包括：减少毒品供应－包括罂 粟替代种植（替代鸦片和可可豆等植物的种植）和加强缉毒执法力度；以及减少毒品需求 －这是我们在本次会议上的主要关注点。我们也努力开展地区和国家领导的开发。 3． 地区级中心根据禁毒谅解备忘录开展项目 地区级中心近期所开展的主要工作是1993年第一次签署的毒品控制谅解备忘录 （MOU），1995年修正后逐步包括柬埔寨、中国、老挝、缅甸、泰国和越南。就像在过去5 年中一样，在大约1个月后谅解备忘录工作组的高级官员代表他们各自国家的控毒机构将 与UNDCP一起召开每年一次的例会来回顾工作进展和更新亚区域的行动规划。 规划通过项目在我刚才描述的专题领域开展工作。目前有6个加强执法的专题项目，2 个罂粟替代种植项目，1个合作与机构间协作项目，4个减少毒品需求项目－这包括在东亚 山区由地区中心开展的即将结束的减少毒品需求项目；提高高危人群减少毒品需求的能力 项目－目前处于项目执行的第二年；改善毒品滥用资料的收集系统－不幸的是没有得到国 际捐款者的兴趣和支持；以及一个即将由谅解备忘录成员国及菲律宾签署的采取行动打击 东亚和太平洋地区安非他明类兴奋药滥用的动意。按美元计算，这些亚地区行动计划（SAP） 需要大约3600万美元，其中减少毒品需求部分需要1100万美元。为了全部实施目前的SAP 计划，UNDCP需要确保额外的1800万美元。 四个减少毒品需求项目中的每一个项目都与谅解备忘录国家政府确立的优先领域相对 应。这儿也有第五个优先领域，那就是预防在近期得到特别关注的吸毒的危害性后果。在 下一个于5月份在金边召开的谅解备忘录成员国会议上，各国的高级官员将考虑减少吸毒 者艾滋病易感性的区域项目动意。 4． 不断出现的吸毒与艾滋病流行的严峻现实正在影响UNDCP和各国的禁毒机构，使他们成 为控制艾滋病流行的合作伙伴 UNDCP与UNAIDS 的共同发起组织共同行动 一方面，项目的动意反映了UNDCP一贯的行动职责，那就是向在持续减少毒品需求方 面需要帮助的国家提供技术和资金支持。但它同样也反映了我们作为UNAIDS发起组织的新 的职责。我们明确地表示承担这一责任，那就是UNDCP与实际上是整个联合国系统通过其 公约和决议，来保证控制毒品公约和契约的执行，并制定策略消除毒品滥用的不良后果， 如艾滋病病毒感染。 我们也有责任认识到，联合国大家庭中不同的组织在毒品滥用问题上有不同的优先关 注点，这反映在他们不同的工作目标中。我们敏感地意识到这些不同并采取谨慎的态度以 免削弱联合国家庭中其它成员的工作。同时，我们希望在UNDCP的工作过程中能用互惠的 策略处理这些敏感问题。 促使“减少危害”争论达成决议 在我们落实新的职责和持续的控制毒品的义务时，我们也敏感地关注减少危害概念所 引起的争论、它的含义、以及与吸毒问题相关的更广泛的政治和思想意识问题；例如减少 危害会鼓励滥用毒品的观点，或减少毒品危害的目标只能通过解除法律对药物滥用的禁止 才能实现，我们认为这是不能被接受的。 我们的经验是当这些争论拿到国际论坛上以后会导致一些国际组织，其中包括UNDCP 和本地区内一些国家不愿意强调吸毒的危害性后果。在艾滋病扩大流行的情况下，这一立 场是站不住脚的，特别是艾滋病在注射吸毒人群中流行的国家，如中国，缅甸和越南。 与其是这样不断的沉溺于争论之中，UNDCP中的许多人相信联合国系统有必要澄清这 一问题并达成一致的立场。这种需求在今年2月份组织的UNAIDS/APICT和UNDCP毒品和艾 滋病易感性工作组的讨论中亦得到了反映，那就是呼吁联合国系统在这一问题上要有一致 的声音。 为了达成一致，我相信我们不需要直接强调减少危害这一话题本身，而是考虑什么样 的活动与我们的职责目标相一致。这不是否认在减少吸毒造成的健康危害和社会后果的过 程中我们有些工作可以被描述为减少危害的措施。 无论怎样做，与其他在这一问题的技术领域工作的UNDCP成员所表述的一样，我们常 提到的减少危害方法例如针头交换及药物替代方法应当在区域内减少毒品需求的三级预防 策略框架内考虑，并且这些项目和方法不能被认为可以取代减少需求的项目。 来自UNDCP 的信息 我的建议是对药物滥用所带来的健康危害和社会后果的干预方法需要以减少毒品需求 指导原则宣言为指导，认识到减少毒品需求项目应当包括预防的所有领域，从不鼓励尝试 毒品到减少吸毒的健康危害和社会后果。 从实际出发，UNDCP或其它联合国机构需要对吸毒问题采取综合措施；预防人们的初 始吸毒，用法律和禁止手段来减少毒品的可及性，提供治疗和康复服务来帮助吸毒者减少 和停止吸毒，以及采取措施减轻吸毒所造成的健康危害和社会后果。 例如，通过预防与通过控制活动来反对海洛因滥用没有内在的冲突。鼓励海洛因吸毒 者放弃吸毒，鼓励注射吸毒者停止注射，鼓励注射吸毒者不要涉及会导致艾滋病病毒传播 的行为。 当决定减少需求的干预措施在减少吸毒和对健康的危害的适用性时，我相信我们需要 认识到： ? 工作总目标是包括预防工作，创造机遇进行治疗和康复，以及经设计的减少吸毒造成 的卫生和社会危害的综合干预。 ? 近期的优先领域是开展减少毒品需求的活动，其资源－优先领域的活动将根据有关社 区的特殊需求而定。 ? 在判断减少吸毒造成的卫生和社会问题的干预项目的效果时，分析工作除了分析对目 标人群的影响之外还应当分析对整个社区的影响。 ? 干预工作的效果要有证据，对当地文化敏感，并仔细监督和评估以确保工作是有益的， 至少是无害的。 ? 在某一文化背景下适用的干预项目不一定适用于其它地区。 谅解备忘录国家 为了将这些信息带到谅解备忘录国家，我相信我们将开始更好地关注众多困难中的一 些困难，以使包括艾滋病病毒通过注射吸毒传播这样的吸毒负面影响得以解决。这些困难 在UNAIDS/APICT最近领导完成的七国关于吸毒与艾滋病易感性的政策研究中有全面的描 述。有些问题将直接体现在上面所提到的项目意图中，项目计划将确定重要的地理区域和 优先项目领域；成立由禁毒机构领导的国家部门间工作组；进一步开发和实施预防性生活 技能培训；将艾滋病预防与关怀工作纳入吸毒治疗和康复工作中；促进更好地获取地区的 经验。 我也相信谅解备忘录国家将欢迎地区级中心和联合国机构合作伙伴的这些努力。这一 观点是基于我们在亚区域行动计划的实施过程中不断获得的正面经验和从各种会议上获得 的反馈信息，也包括APICT去年在曼谷召开的技术研讨会以及从七国的研究中所收集的信 息。 谅解备忘录国家比以前任何时候都在采取措施解决吸毒与艾滋病易感性问题上作好了 准备，UNDCP在国际捐助组织的支持下，将按照自己的能力尽最大努力在这一领域中提供 必要的技术和资金支持。 早在80年代初期在北美发现艾滋病时，一些未来主义者就预言艾滋病的流行将给人类 带来挑战：超出个人和专业的界限；在必要的领域共同工作；在预防和关怀领域向受到艾 滋病各种影响人们提供支持。这是一个15年以后需要继续面临的更大挑战，我殷切希望这 次会议在有效地开展工作方面能向前迈进一步。 感谢能给我这次机会作如此长的声明。我们希望在区域内就制定综合策略开展进一步 的研讨，并希望你们能认真考虑我们的主要立场和观点。 附录1. 联合国系统的政策声明 吸毒问题横跨联合国系统各成员组织的许多工作。这不仅仅局限于禁毒和减少毒品需 求的问题中。吸毒与许多复杂的公共卫生和社会问题都有直接和间接的联系。例如，注射 吸毒是艾滋病病毒传播的主要途径之一，影响到工作场所，损害社会经济发展，并影响儿 童的生命和健康。 1961年发布的麻醉品单一公约在其序言中明确规定在防止此类药品有害用途的同时可 用于医疗和科研目的。 “由于认识到麻醉品仍然是医疗上不可缺少的减轻疼痛的药物，因此必须保证麻醉品 作为医疗目的的足够供应和可获得性， “认识到麻醉品成瘾对人体可以造成严重损害，并对人类的社会经济充满威胁， “意识到预防和战胜这种危害的责任,… “意图制定一个总的、可接受的国际公约来替代现行的有关麻醉品的条约，限制此类 药品仅用于医疗和科研目的…” 1993/35联合国ECOSCO决议“减少毒品需求作为平衡国家禁毒策略的计划” “经济与社会委员会,…敦促各国政府在需要的时候关注由肝炎、艾滋病病毒和艾滋病 引起的问题，在可能的情况下采取行动，包括增加治疗和其它方法的可获得性以减少其危 害；” 1995年国际麻醉品管制局（INCB）报告： “29. INCB 承认为减少需求的目的将“减少危害”的某些方面做为三级预防策略的重 要性。INCB认识到自己的责任，然而，请各国政府注意这一事实，那就是“减少危害”项 目不能取代减少毒品需求项目。” 1995年麻醉品管制委员会（CND） 官方记录： “47. 几位代表表达了他们在“减少危害”一词上的保留态度。在他们的观点中，“减 少危害”隐含着对吸毒的默许，在他们的国家意味着对非医疗目的使用毒品的合法化。其 它一些代表认为他们的国家不是这样。UNDCP被要求给该词一个定义并对其使用达成共识。 一位代表指出此定义所函盖的内容应当能将吸毒有关的社会与公共卫生危害降到最低。 48. 根据几位代表的意见，“减少危害”一词应当在对吸毒不能自拔者实施三级预防的 特殊情况下有保留地使用。这一词语应当作为减少吸毒对个人危害的方法使用，如减少静 脉吸毒者艾滋病病毒感染的传播。减少危害不能取代治疗和康复；它们是治疗和康复的补 充，是总的减少毒品需求策略的一部分。委员会在1993年的报告中也表达了同样的支持立 场。 减少毒品需求的指导原则声明 声明中没有直接使用减少危害一词，取而代之的是： “减少毒品需求项目应当包括预防的各个领域，从阻止最初的吸毒到减少吸毒引起的 卫生和社会负面危害。” INCB主席在CND第39次会议上的声明（1996年4月16－25日）： 声明反映了INCB在向吸毒者有控制地散发海洛因的立场。 按照1995年3月23日委员会的题为“禁止海洛因滥用”的1号决议（XXXVIII），国 际麻醉品管制局主席在CND第39次会议上发表声明。INCB主席说，国际禁毒机构已达成 共识，认为非医疗性的麻醉品自由及非限制性使用已经导致了广泛的滥用并引起了严重的 公共卫生问题。他说，在一些国家此类药品的非医疗和科研使用的限制显然受到了削弱， 在减少危害保护伞下滋长的宽松态度和非医疗使用麻醉品的合法化是不合理的。他指出， 它在某些情况下适用于减少个人危害，但这样的政策会对整个社会造成非常严重的危害。 WHO在CND第40次会议上的声明（1997年3月8－25日）（麻醉品管制委员会，第40 次会议报告） “142. 世界卫生组织观察员表达了WHO的观点，在没有医疗监督的情况下，鼓励海洛 因非医疗使用和有控制供应尚未经任何科学试验和实践，并将对任何试图开展此类试验的 国家可能造成危害。目前的科学知识还没有足够的证据来说明有选择的对海洛因成瘾者处 方给予海洛因是否对他个人有益。现在还没有科学证据支持对海洛因成瘾者有控制地供应 海洛因是或者可能是安全和有效的治疗方法。WHO对是否应该有进一步的研究不采取任何 立场。但是，在对海洛因成瘾者进行海洛因治疗效果的临床研究进行考查之前，必须非常 认真地考虑这样的研究对总的禁毒政策的可能影响。例如，在WHO执委会的报告中指出， 这样的研究可能会大大鼓励海洛因的使用并且能够削弱减少毒品需求和减少供应策略的有 效性。任何仅为治疗目的而涉及海洛因处方的治疗都只能有非常局限的适用性。这种适用 性的所有条件中首要的条件是一个成熟和综合的治疗系统，在那里可以提供鸦片类静脉注 射的替代药物，如口服美沙酮和类似的长效鸦片类制剂。WHO目前的观点是，如果不是绝 对不可能的话，多数国家对达到这些条件可能觉得困难。因此WHO极力主张所有的成员国 应当加强和使用证明有效的治疗和康复措施，如口服美沙酮和类似的长效鸦片类制剂。WHO 在这一问题上的立场为许多代表所拥护。”