From: "Cong Zhong" To: "万 延海" Subject: 丛中来信 对精神分析的偏见和误解之分析 女性性功能障碍诊断治疗中的医学伦理学问题 心理医生接诊同性恋现状的初步调查 对精神分析的偏见和误解之分析 泰山医学院精神医学教研室 丛中 邮政编码：271000 电话：0538，6214151（宅）Bp:198,199-28861561 已刊发在<医学与哲学>杂志 1999年第3期 1895年，弗洛伊德与布洛伊尔（Breuer）合著出版的《癔病研究》一书，被认为是精神分 析学建立的标志。虽然现在的人们认为此书的出版具有不朽的意义，但在出版后的十三年中 仅售出625册，并在当时的欧洲遭到不少的非议，?弗洛伊德本人也因此被维也纳医学会除 名。1900年弗洛伊德又出版了《梦的解析》一书，该书同样遭到了大量的批评，八年间只 售出600册，而弗洛伊德从中只获得相当于209美元的稿费。直至1909年弗洛伊德被邀请 到美国克拉克大学举办系列讲座，他的精神分析学说才赢得了国际上的公认。 据查证，精神分析学说于本世纪20年代已传入中国，后来可能因战争原因，很少有人深入 研究它。解放初期，心理学在我国虽然一度有所发展，但在“文革”中却被当作是“唯心主 义”遭到批判，精神分析更是在劫难逃。改革开发以来，大量关于心理治疗的外国文献被翻 译成中文出版，80年代初精神分析学说还在中国大陆掀起了一场不大不小的文化热潮。当 时很少有人真正懂得精神分析，但却有很多人在自己未曾深入学习的情况下撰写文章，对精 神分析口诛笔伐，严加批判，这倒是显示了一些批判者的渊博“学识”和他们那威严的学术 地位。以致于在很长一段时间内，中国的心理医生没有机会学习精神分析疗法。在80年代 初，中国心理医生最先接受并使用的心理治疗方法是行为疗法，因为行为疗法符合唯物主义 理论观点，可操作性强，易于被医生和病人接受，尽管疗效不太令人满意。 随着国际学术交流的增多，一些国外的精神分析学家到中国讲学，特别是1988年首届中德 心理治疗讲习班的开办，以及现在的德中心理治疗学院在中国举办的“德中高级心理治疗师 连续培训项目”的开展，才使一部分中国心理医生得以有机会跟随德国的精神分析学家学习 精神分析疗法，受到精神分析的训练。本人作为该学习班精神分析组的学员，感到目前中国 仍有很多心理医生或专家对精神分析疗法不甚了解，甚至是心存偏见和误解，一提到精神分 析就采取批判、排斥的态度，怀疑精神分析的科学性，致使他们拒绝接受精神分析疗法；或 者认为自己通过看书已经掌握了精神分析；或者不能够认真学习精神分析疗法，却在临床上 打着“精神分析疗法”的旗号，而实际实施的是支持疗法或其它的疗法。所有这些对精神分 析疗法的偏见和误解，都对人们学习精神分析疗法带来了不必要的困难，甚至使他们最终失 去了认识、了解精神分析的机会。现将这些偏见和误解分析如下： 一．精神分析是“舶来品”，要批判地“吸收” 每个民族都有自己的传统文化，每个民族都感到只有自己的民族才是世界上最优秀的民族， 只有自己的文化才是人类最优秀的文化。中国历史悠久，灿烂的中国文化使每个中国人为之 感到骄傲和自豪，中华民族在潜意识里“自恋”着中国文化，先入为主地排斥一切“舶来品”。 正如钱钟书先生所说的：中国人真是伟大，外国的东西，来一件毁一件。日本的森田疗法很 容易传入中国并被中国的心理医生所接受，一个很大的原因就是认为森田疗法源于中国的道 家文化，这样想可以增强民族自尊心和自豪感，当然也就比较容易接受了。这正是使用了精 神分析理论中的“合理化”的心理防御机制。而精神分析则是地道的外国货，为了保住国人 的脸面和尊严，自然在内心深处就有一种排斥的情感了。难怪人们会说，对一切国外的东西 要批判地吸收，这话一点不错，可真做起来就变成了只批判不吸收，把精神分析拒之门外， 无视它的存在（“否认”的心理防御机制）。笔者认为，日本的电视机可以购买，西方的医学 可以在中国发展，只要它对国人有利，符合邓小平提出的三个“有利于”的原则要求，我们 就可以拿来使用。只要精神分析能够有效地治疗中国人的某些心理障碍，有利于提高中国人 的心理健康水平，我们就应该认真地学习、真正是批判地吸取并在临床上加以应用，管它是 否为“舶来品”。 二．无论在当时的欧洲还是现在的中国，精神分析所以令人难以接受，或受到激烈的反对， 一个很大的原因就是它对人类的自尊心打击太大 人们认为，在人类历史上，人类的自尊心受到过三次沉重的打击。第一次打击来自哥白尼， 他论证了地球并非象人们妄自尊大的那样，是宇宙的中心；第二次来自达尔文的研究成果， 他论证了人类不是“造物主”的创造，而是由所谓的“低等动物”进化而来的；使人类自尊 心受到第三次打击的正是弗洛伊德，他论证了人的行为主要是由本能和潜意识机制所激发。 换句话说，按照弗洛伊德的理论，人决不是有理智的动物。无论我们是否同意弗洛伊德的观 点，但很清楚，他的学说已完全改变了我们对人类本性的看法。当通过精神分析的方法被别 人发现了自己潜意识中非理性的“丑陋”的一面时，我们就如同赤身裸露站在众人面前，怎 能不让人感到尴尬、难堪呢！又怎样不使我们奋起而激烈地批判精神分析呢（“攻击”的心 理防御方式）！这不过是精神分析理论当初在国外的命运又在中国的重演而已，是人们的潜 意识对精神分析理论的一种反抗形式。实际上，学习精神分析首先要对自己的潜意识进行分 析。如果心理医生自己的潜意识症结都没有意识化，自己还存在着许多的心理误区和“盲点” 的话，心理医生又如何能够用自己心灵的光芒去照亮病人、为他人解除内心的痛苦和烦恼呢！ 所以，精神分析医生首先要被分析，自己先“过关”，驱除超我的不必要的压抑和一切的虚 荣心，直面自己的“潜意识”灵魂，敢于面对精神分析，这样才能更好地理解自己和病人， 真正成为有自觉意识的、有助于他人的心理医生。 三．精神分析理论，特别是潜意识理论的科学性受到怀疑 近几个世纪以来，自然科学有了很大的发展，几乎没有别的什么东西能够象科学这样受到人 们的普遍重视甚至是信仰。当前，人类正处于一个信仰科学的时代。现代科学崇尚采用实证 主义的研究方法，揭示客观事物因果之间的内在的必然联系，要求每一科学假设都要有可重 复性，注重研究客观事物的共性，因此经常采用群体统计的方法。这些科学规则，是从物理 学、化学等物质世界的科学研究中总结出来的研究方法，用于研究心灵现象则会遇到很多的 问题。现在所谓的心理科学的建立是以１８７９年冯特在德国的莱比锡大学建立心理学实验 室对人的感觉能力进行测定为标志的。由于冯特使用了实验室测量的方法和数理统计的方 法，使他的研究结果具有统计学的可重复性，所以被认为是科学的心理学。需要指出的是， 冯特所研究的感觉能力是人类心理活动中最稳定、最低级的心理功能。如果以同样的研究方 法对人的高级心理功能诸如情感、意志等进行定量的群体统计研究，那是很难做到的，因为 这些高级心理活动是随时都在变化着的、个体差异性极大的、难以客观定量的，所以只能对 它们进行描述性的观察研究。 德国精神病学家克雷丕林对精神病人的心理现象进行了观察和描述，由他所奠基建立的“现 象学的精神病学（phenomenological psychiatry）”，现在已被认为是科学。现象学的精神 病学的重点是对精神病理现象进行客观的描述，回答了精神病理现象“是什么”的问题，却 没有回答“为什么”的问题。弗洛伊德的精神分析理论又被称作是“深层心理学（depth psychology）”，它不仅细致观察描述了心理活动的表现，回答了精神病理现象“是什么”的 问题，而且更深入分析了其深层的原因以及深层心理原因与心理活动表面现象之间的动态联 系，回答了“为什么”的问题。因此，精神分析学又被称作是“精神动力学的精神病学 （psychodynamic psychiatry）”。 人们会批评说，弗洛伊德只是采用个案观察的临床方法而没有采取定量的、群体统计的方法 进行研究，所以他的结论不可靠，没有可重复性。实际上，个案观察的方法已被证明是有效 的科学研究方法之一，现在仍然在科学研究中继续使用。弗洛伊德所观察到的神经症病人的 精神病理现象已被后来的许多精神分析医生的临床观察所重复发现并得到证实，所谓没有“可 重复性”，只是说没有统计学上的可重复性。统计学并不能解决所有的问题。因为，心理活 动的个体差异性很大，采取群体统计的方法所发现的是心理活动的共性，它丢失了个体差异 性方面的大量信息。共性存在于个性之中。没有对个体心理活动的全面认识，又怎能在此基 础上总结出它们的共性呢？采用个案观察的研究方法发现个体心理活动的规律性怎能说是不 科学的呢？ 精神分析理论中最受怀疑的是它的“潜意识”理论。人们会问：既然潜意识是不被意识的心 理活动，那又如何确定它的存在呢？发现潜意识的存在的确是一件不容易的事。最初弗洛伊 德采用催眠术的方法，发现癔症病人在催眠状态下可以回忆起清醒状态时失去记忆的早年的 心理创伤事件。后来，为了扩大适应症，他采取自由联想的方法也同样发现了潜意识的存在， 后来也为许多的精神分析学心理学家的大量临床观察所证实。因此，潜意识绝不是弗洛伊德 的个人臆想或凭空杜撰。每个人当前正在进行的各种心理活动都是在过去的知识经验的基础 上进行的，过去的生活经验在不被意识所觉察的情况下仍然对现在的心理活动产生着某种程 度的影响，这些对现在的心理活动仍然起作用的过去的知识和经验就构成了心理活动的潜意 识部分。 人们可能还会问，怎么知道过去的生活经历至今还会影响人的心理活动呢？或者进一步说， 怎么知道现在的神经症症状与过去的心理症结有关呢？我们说，既然过去的生活经历作为当 前心理活动的基础，当前的心理活动是在过去的知识、经验的基础上进行的，那它必然会影 响着当前的心理活动，肯定参与了现在神经症症状的形成。这一假设可以通过一旦病人领悟 到他的潜意识心理症结时其神经症症状会立即消失的临床疗效所证实。 现在有一种倾向，大家都在努力寻找各种心理障碍的生物学病因，似乎只有找到心理障碍的 生物学病因才是科学的发现，如试图发现精神分裂症的病理生化改变以及它的遗传基因。可 实际上不尽如此，例如失恋的人会出现一度的情绪极度低落，能说他是由大脑的生化改变引 起或由遗传基因决定的吗？这时大脑肯定会有相应的生物化学改变，但它是结果而不是原 因，真正的原因应该是失恋这一心理事件。在心理层面内提出精神病理现象形成的心理原因 也同样是科学发现，精神分析理论正是为我们寻找导致心理障碍的心理原因提供了范型或模 式。 当然，人的心理活动既服从物质运动的因果律，同时还是有目的性的、指向未来的，弗洛伊 德的潜意识因果决定论后来受到了如荣格、阿德勒、霍妮、埃里克森等许多心理学家的批评， 他们认为，人的指向未来的个人理想、愿望、追求等对人们的心理和行为同样产生着不容忽 视的作用和影响。重视心理活动的目的性并不否定潜意识作用的因果性，而是对弗洛伊德精 神分析理论的补充和发展，因为两者是统一的、并行不悖的。在对形成神经症的心理机制进 行心理层面的研究时，只有坚持因果论与目的论的统一才是全面、正确的。 四．精神分析理论是否符合中国人的心理活动的“国情” 引进国外的东西，首先要考虑它是否符合中国的国情。西医主要是治疗躯体疾病的西方医学， 东西方人属于不同的种族，在生理方面是有差异的，但是就整体而言，这种差异是不大的， 所以外国人发明的治疗癌症、心脏病等疾病的药物对中国病人同样有效。在心理活动方面， 中国人与外国人的差异主要是存在于语言、文化、习俗、宗教信仰等心理活动的内容方面， 但在心理活动的形式和基本规律方面几乎是没有差异的。正是因为东西方人在心理活动的形 式和基本规律方面是基本相同的，西方的现象学的精神病学才可以被引入中国用以诊断治疗 中国的精神病人。精神分析理论是弗洛伊德在欧洲神经症病人身上总结出来的心理活动的动 态规律，它所揭示的心理活动的基本规律，受文化习俗和种族的影响不是太大，而影响较大 的是在心理活动的内容方面。我们刚开始学习精神分析理论时也曾担心它对中国人是否适 用，特别是其中的性驱力理论，我们猜想中国人绝不会象西方人那样强烈地受性驱力的影响。 可是后来，通过治疗一些中国的心理障碍的病人，分析他们的内心活动，发现中国人也有潜 意识，中国人的人格结构也可以同样地划分为本我、自我和超我，幼年的生活事件同样正在 影响着现在的心理活动，中国人的性驱力对整个人心理活动的影响一点儿都不比外国人小。 精神分析疗法对治疗中国心理障碍病人同样有效。临床治疗的事实表明，引进西方的精神分 析理论是基本符合中国人的心理“国情”的。当然今后在引用精神分析疗法的过程中也应注 意研究中国人与外国人在文化习俗、宗教信仰等方面所存在的差异，以及这些差异对神经症 病人心理活动的影响，争取逐步发展形成能够照顾到中国文化特点的中国精神分析治疗的理 论与方法。 五．介绍精神分析疗法的书很多，读了书就学会了治疗 不少心理医生读过很多有关精神分析方面的书籍文章，他们对精神分析理论并不陌生，甚至 可以称作是“精神分析理论家”。实际上，精神分析既是一整套理论，同时也是一种临床治 疗方法。读书可以了解精神分析学的理论观点，却不能学会治疗方法，这就如同读过“庖丁 解牛”的文章后自己仍然不会实际解牛一样。精神分析疗法有很多的临床操作技法，这些技 法仅只通过读书是无法获得的，只有通过精神分析临床培训才能具体掌握，才能学会如何将 精神分析的理论观点具体应用于每一个前来寻求帮助的病人身上。那些未曾受过精神分析训 练的“精神分析医生”们，有时候病人对他们产生了移情，反复纠缠，令医生感到厌烦，医 生却不知道这是移情的缘故，更不知道如何处理移情，甚至认为是病人在无理取闹、胡搅蛮 缠、死不“认帐”，从而拒绝为病人继续治疗，甚至批评训斥病人、把病人赶走，对移情产 生恐惧心理。还有的医生声称自己做的是精神分析治疗，可实际上只是一般的支持性心理治 疗或是认知、行为治疗。这时，如果治疗效果不佳，就抱怨精神分析疗法不起作用。精神分 析医生的临床培训有一个特殊的要求，那就是要求心理医生首先要被分析，而且在受过数百 小时的自我分析后，在以后的工作中还要经常得到老师或顾问的督导分析。在我国，目前很 多地区还不具备接受督导分析的条件，在这种情况下，治疗者可以通过小组定期讨论来解决 自己在治疗中出现的各种问题。中国目前的有些心理医生是没有受过正规训练的，甚至有的 是因为自己身体有残疾，无法从事其它的工作，就挂上心理咨询的牌子，当上了“心理医生”。 还有的是自己本来就有严重的心理障碍，自己的心理问题都还没有解决，就去治疗别人，结 果不仅不能真正有效的帮助别人，甚至最终自己也陷入“泥潭”、无力自拔，痛苦至极，自 杀身亡。这就是为什么个别著名热线主持人最后选择自杀归途的一个重要原因。 我们认为，中国的心理医生应尽早克服对精神分析疗法的各种偏见和误解，尽快努力学习掌 握精神分析疗法这门技术，为更多的需要精神分析治疗帮助的人解除心灵的痛苦和烦恼，为 提高中国人的心理健康水平、发展中国心理卫生事业而努力。 女性性功能障碍诊断治疗中的医学伦理学问题 泰山医学院精神医学教研室 丛中 泰山医学院病生教研室 高文凤 邮政编码：２７１０００ 电话：０５３８，８２０４１５１（宅） 已刊发于《中国医学伦理学杂志》1999年第1期 性功能障碍是指个体不能参与他/她所期望的性关系(1)，不包括器质性疾病、药物及衰老所 致的性功能障碍，它们常常与心理社会因素密切相关，但不是其它精神障碍的一部分(2)。 性功能障碍可分为性欲减退或缺失、性厌恶及性乐缺乏、生殖器反应丧失、性高潮功能障碍、 非器质性阴道痉挛、非器质性性交疼痛和性欲亢进等。其中属于女性性功能障碍的类型有性 欲减退或缺乏（性冷淡）、性厌恶及性乐缺乏（性快感缺失）、性唤起障碍、性高潮受抑或缺 失、非器质性阴道痉挛、性交疼痛等。 国外的调查资料表明，女性性功能障碍的发生率很高。如Frank和她的同事在美国对１０ ０对夫妻进行问卷调查的结果显示，在妻子中，６３％有一种以上的性功能障碍，其中以“难 以得到兴奋”（４８％）和“难以达到性欲高潮”（４６％）最为普遍；１５％诉说她们从来 没有过一次性欲高潮。另据Garde和Lunde在丹麦对２２５名４０岁女性的随机抽查中发现， 最普遍的性功能障碍是性欲缺乏（４２％），其次是“性交中毫无所获”（２０％），“感到性 交是一种义务”（１６．５％），“配偶在性交中毫无所获”（６％）。实际上这些女子在她们 的生活中的某些时候已经经历过性欲高潮，但２/３的人报告是因刺激引起性欲高潮，１/ ３的女性诉说她们从来没有过“自发的性欲感受”。总的来说，国外女子性功能障碍的发生 率大致在３６％－６０％之间，其中性兴趣和性欲高潮障碍最为普遍，已婚女性完全不能达 到性欲高潮的占１０％－１５％(3)。我国女性性功能障碍的实际发生率目前还没有确切的 数据资料。但随着我国物质文化生活水平的提高，女性在生育子女的同时，也开始关心自己 是否能够获得性的满足，并把获得性的乐趣看作是提高生活质量的一项重要内容。当女性发 现自己存在性功能方面的障碍时，就会到医院寻求性心理治疗的帮助。这就给临床医生提出 了一个新的课题，要求他们必须面对并处理好女性性功能障碍诊断治疗中的医学伦理学问 题。 １．女性性功能障碍的诊断反映了社会的文明和进步 世界卫生组织把健康定义为“不仅是没有躯体疾病，而且是指生理的、心理的和社会的完全 安宁的状态”。据此，作者认为，疾病应该是指在个体的身体或心理上存在着难以忍受的痛 苦，并明显影响了个体正常的生理、心理和社会功能。女性性功能障碍者是指在性功能方面 达不到其他女性可以达到的程度，女性性功能障碍虽然从客观上看是存在的，但与其它疾病 不同的是，女性性功能障碍除了影响性快感的获得外，并没有给身体带来额外的痛苦，也不 会明显地影响她的社会功能。 过去，对于女性性生理功能的认识特别重视其生殖功能，认为女性只要具备生育子女的能力 就是正常的；如果女人不具备生育能力则被看作是一种严重的疾病－－不孕症，甚至可能因 此遭到丈夫遗弃。除了对女性生殖能力的重视外，再就是对女性生殖器官解剖结构的重视， 例如女性先天性阴道闭锁或狭小，令阴茎无法插入，影响了丈夫的性交活动，则认为是疾病。 而女人在性交活动中是否获得快感则没有受到足够的重视，女性在性交中无快感或无法体验 到性欲高潮一般不被看作是疾病，也很少有人因此去看医生。另外，由于女性的性快感与其 生育能力没有直接的联系，一个女人可以在一生中从来都没有性兴趣或从来都没有过性高潮 体验，但她仍然可以被动地进行性交，生儿育女，这是女性性功能障碍容易被忽视的另一个 重要原因。现在，时代发展了，女性不仅要生育子女，同时也追求在性生活中获得快感，享 受性生活带来的极大乐趣。当她们还没有意识到性功能障碍的存在时，不知道自己有病，也 不会主动去看医生，她们可以平静地生活，此时她们并不是病人。但是当她们一旦意识到自 己存在性功能障碍，对自己的性生活现状感到不满意时，就开始对性生活的质量提出了更高 的要求，她们就会到医院去找医生寻求帮助，这时她们就真的有了病，在求医的过程中她们 就成了病人。由此看来，在女性性功能障碍的诊断中，不仅要确定性功能障碍的客观存在， 更要看她们自己是否意识到性功能障碍的存在并作为一个急需要解决的问题提出来。只有同 时满足这两个条件时，才可以作出女性性功能障碍的诊断。从某种意义上说，女性性功能障 碍作为一组新的疾病在医疗中出现，它反映了社会的文明和进步，因为它显示了社会对女性 的尊重，把女性放到与男性同等的地位上来看待，女性也在享受性生活方面争取获得与男性 平等的做人的权利。 ２．病人的就诊途径与医生的问诊范围 女性性功能障碍的病人到医院就诊最常挂号的科室是妇产科，但是妇产科医生每天在接待病 人时，问诊的内容大多是月经是否规律、会阴部是否发痒、有无异常的分泌物，所做的身体 检查一般是看阴道分泌物是否正常，子宫颈是否有糜烂，子宫是否正常大小等，几乎从不问 及病人性功能方面的情况。原因是妇产科医生的工作重点并不是治疗性功能障碍，她们在性 功能障碍的治疗方面也几乎未曾受到过系统的训练。同时，病人也时常把性生活的情况当作 是见不得人的个人私事，不愿主动提及性功能方面的问题。在这种情况下，如果哪位医生主 动问及关于病人性功能方面的情况，不仅病人会感到难堪，可能就连其他妇产科医生也会认 为这位医生存在不良动机，尤其在男医生询问病人时更是如此。这就导致了女性性功能障碍 的病人在妇产科就医时及易被漏诊。因此，建议妇产科医生要注意学习一些关于性功能障碍 诊断治疗方面的专业知识，在诊断治疗妇产科疾病的同时，能及时发现并初步帮助病人解决 一些有关性功能障碍方面的问题。 随着性科学知识的普及和我国心理咨询业的迅速发展，在一些大医院里都开设了心理咨询门 诊，现在已经常有不少的女性性功能障碍的病人到心理医生那里就诊，以求获得心理医生的 指导和帮助。但是她们见到心理医生时，首先告诉医生的不是她们在性功能障碍方面的困难， 而经常是说自己的丈夫在生活上不关心自己，经常吵架，甚至是闹到了要离婚的地步。这时， 心理医生要想到病人是否存在性功能障碍的可能。在这种情况下，心理医生要对病人性生活 方面的情况加以耐心地询问。只要求心理医生要保持一种冷静客观、严肃认真的临床态度、 以关心爱护病人的口气询问病人在性生活方面是否存在问题，病人一般是能够给予恳切的回 答的。由于女性性功能障碍是非器质性的疾病，其形成与心理社会因素密切相关，同时由于 心理咨询是应用心理学的原理与方法为来访者解决心理方面的问题，所以心理医生应该成为 女性性功能障碍的及时发现者和最佳治疗者。 ３．治疗过程中的医学伦理学问题 在女性性功能障碍明确诊断之后，医生在治疗中仍要坚持医学伦理学的一些基本原则。 ３．１ 病人自愿的原则 医生只为那些自愿要求医生给予帮助的病人提供帮助。性功能障碍是病人的私事，他人无权 过问。只有当病人向医生主动提出治疗请求时，医生才有权利帮助病人解决她们的性功能障 碍问题，才可以考虑为她们进行治疗。 ３．２ 知情同意的原则 对病人进行治疗之前，需要医生向病人详细介绍治疗的具体方法、步骤，如需要进行哪些检 查，包括生殖器官的解剖、生理和功能方面的检查，治疗过程中的具体要求和可能遇到的问 题，如夫妻禁止性生活等，以及医疗收费等各方面的情况。只有在病人充分了解治疗方案并 同意接受该项治疗后才可以开始治疗。知情同意的原则还包括在治疗过程中，如果病人一旦 对治疗提出疑问，医生要立刻中止治疗。等病人经过医生的解释打消疑问并自愿继续接受治 疗时，医生方可以再行治疗。 ３．３必要的原则 在治疗时，医生要考虑所选择采用的治疗方法对病人来说是必要的。所谓“必要”，是指不 这样做就无法治疗这种疾病，没有其它的选择，就象是要治疗急性化脓性阑尾炎、手术切除 阑尾必须要打开腹腔一样，是不可避免的。例如在治疗性唤起障碍的病人时，医生帮助病人 找到阴蒂的部位，让病人学会对阴蒂进行自我刺激，以及医生使用人工阴茎、震荡器、电脉 冲治疗仪对病人的阴蒂进行必要的刺激等；又如在治疗阴道痉挛的病人时，医生需要使用阴 道扩张器由小到大地扩张病人的阴道等。所有这些治疗方法，对治疗病人的性功能障碍来说， 都是必要的，不可避免的。 ３．４ 对病人有益的原则 由于医疗的目的在于为病人解除痛苦，所以医生所施行的一切治疗都必须遵循对病人有益的 原则。所谓“有益”是指整体或最终对病人是有益的，而不排除在某些具体方法步骤或环节 上对病人是有害甚至是痛苦的。如，阴道痉挛的病人在使用阴道扩张器进行阴道扩张时，病 人会感到痛苦或不适，但痛苦是暂时的，这样做最终来说对病人是有益的。这就是说，在整 个治疗过程中，医生始终要坚持病人至上，病人的利益高于一切，一切医疗行为的根本出发 点都是为了能够给病人带来好处、对病人有益。 当然，这并不排斥医生在治疗病人的过程中会有一些个人的获益，如积累治疗的经验、看到 病人取得疗效时心中出现的满足感、籍此进行科学观察和研究、获取治疗的经济收入等。只 要医生在给病人治疗的整个过程中始终坚持对病人有益、病人利益至上的原则，即使医生获 取了某些个人利益和收获，也不应受到医学伦理学的责难与非议。否则，医生就难以为病人 提供相应的医疗服务。 ３．５ 保密性原则 由于性功能障碍是个人的隐私问题，病人为了求得帮助才不得不对医生公开自己的隐私。但 是，病人作为公民，其隐私权受法律保护，医生只能在为病人进行医疗时才可以问及病人的 性功能方面的情况。医生不能把病人性功能障碍的隐私泄露于众，或者当作与朋友聊天的笑 料，更不能把自己所掌握的关于病人性功能障碍的隐私材料作为要挟病人获取钱财利益的把 柄。否则，不仅会失去病人对医生的信任，无法取得应有的疗效，而且还会引起法律的纠纷 甚至是出现犯罪行为。 保密的内容包括病人性功能障碍的种类、是否正在接受医生的治疗等，保密的范围包括是否 要告知病人的配偶、父母、子女、朋友同事等。医生要主动征求病人有关保密的意见和要求， 在得到病人明示后，医生自始至终都要为病人保守个人秘密。 ３．６ 男医生治疗女性性功能障碍病人时的特殊伦理要求 在遵循上述医学伦理学原则的同时，如果医生是男性，在治疗女性性功能障碍的病人时，其 医疗行为和动机就可能会受到人们的误解和怀疑，会遇到更多的医学伦理学问题。而女医生 在为女性性功能障碍（包括为男性性功能障碍）的病人进行检查和治疗时，则一般不会遇到 这方面的问题。这是因为，在当今的社会中，女性被普遍的看作是容易受到性侵害的弱者， 而男性则经常是侵害女性的性犯罪者。有时实际情况也确实如此，不容否认。这就使得男医 生在为女性性功能障碍的病人进行治疗时，即使做得很正确，也要特别的小心，有时还需要 有足够的勇气并要有迎接各种误解和猜疑的心理准备。同时还需要男性医生注意处理好以下 几方面的问题： ３．６．１ 建立和保持正常的医患关系。互相信任的医患关系是进行一切性治疗的基础。男医生在行为 方面要大方得体，要注意向病人解释清楚治疗的具体过程、步骤和要求，更要注意对病人采 取严肃认真的临床态度。医患之间要保持一定的心理距离，对病人的关心要恰当，不要过分 爱护，尽量避免使病人产生医生对她另有所图的误解或对医生产生强烈的移情。医生与病人 的接触只限于在治疗室内，交谈的话题只限于与治疗疾病有关的内容。禁止在治疗室以外的 场合进行约见和会谈，不允许建立医患关系以外的任何其它关系。 ３．６．２ 请病人的丈夫共同参加治疗。在征得病人同意的情况下，尽量争取病人的丈夫与她一同前来 接受性心理或性行为的治疗。这样做的好处是可以避免丈夫对医生的怀疑和误解、减轻女病 人向丈夫保密的心理压力，还有助于发现夫妻之间存在的感情交流方面的问题，有利于在治 疗中培养病人与其丈夫之间在性生活方面的相互配合，减轻病人对医生的依赖和移情。 ３．６．３ 聘请一位女工作人员作助手。男医生在为女病人进行性治疗时，很难避免男性对女性的偏见， 这会造成医生对病人病情的理解可能会出现偏差。如果有一位女工作人员作助手，就可以通 过与女助手的讨论纠正男性医生的认识偏差。这样做也有利于避免男医生在对病人的夫妻进 行治疗时不自觉地偏袒一方而忽视另一方。在治疗过程中，由于有女助手在场，可以有效地 避免和消除日后病人诬告医生等可能出现的医疗纠纷问题。 ３．６．４ 签订治疗协约。为了有效地治疗病人的性功能障碍，明确医生和病人各自的权利、义务和责 任，避免可能发生的误解和纠纷，笔者认为，应该象外科医生手术前要与病人亲属谈话、签 订手术治疗协约一样，男医生在为女病人治疗性功能障碍之前，最好与病人签订一份治疗协 约，最好能够得到法律部门的公证认可。该协约的内容应包括：病人的诊断、需要进行的治 疗方法、病人是否已充分了解了该疗法的具体步骤和要求、病人是否志愿接受该治疗方法、 这种方法对病人是否是必要且有益的、关于保密的要求、治疗过程中病人是否有权随时退出 治疗以及所要取得的疗效及其判定标准等。 总之，将女性性功能障碍作为一种疾病进行诊断和治疗的现象在一定程度上反映了社会的文 明和进步。尊重女性并为她们解除性功能障碍的疾病痛苦使她们获得与男性平等地位的性快 感是医生义不容辞的职责。在治疗过程中所遇到的一些医学伦理学问题亟待今后进一步深入 探讨、解决。 参考文献： １．范肖冬，等译，ICD-10，精神与行为障碍分类，人民卫生出版社，北京，1993年9 月，第１版，第150-153页 ２．中华医学会精神科学会、南京医科大学脑科医院合编，CCMD-2-R，中国精神疾病分类方 案及诊断标准，东南大学出版社，南京，1995年1月，第一版，第 97、98页 ３．李乐德、李伯智主编译，性治疗实用指南，湖南科学技术出版社，长沙，1988年8月， 第一版，第41-44页 心理医生接诊同性恋现状的初步调查 泰山医学院精神医学教研室 丛中 邮政编码 : 271000 【摘要】 目的 初步调查心理医生接诊同性恋来访者的状况。 方法 对47名心理医生进行 问卷调查。结果 同性恋来访者占心理咨询病人的1.5％，?他们来询的主要心理问题是不能 自我接纳和社会压力。经采用认知、精神分析及综合性心理治疗后，同性恋者的心理健康状 况有所进步。精神医学专业的心理医生倾向于认为同性恋是一种精神疾病，应该列入中国精 神疾病分类与诊断系统（CCMD），而心理学专业的心理医生的观点则与之相反。 结论 该 研究结果提示有心理问题的同性恋者可以从心理医生那里得到理解和帮助，同性恋是否精神 疾病的问题有待今后进一步探讨。 【关键词】 心理治疗 咨询 心理医生 同性恋 心理健康 Preliminary investigation of the psychotherapists dealing with the homosexual clients Cong Zhong, Gao Wenfeng. Department of Psychiary, Taishan Medical College, Tai'an, Shandong Province, 271000, P.R.China 【Abstract】 Objective： To investigate psychotherapists dealing with homosexual clients. Methods： 47 psychotherapists were investigated by questionnaire. Results： The homosexual clients is about 1.5％ in all of the psychotherapeutic outpatients. The problems of mental health in homosexual clients are difficulties of self- acceptance and presure from society. The mental health state in homosexual become better after cognitive, psychoanalytical or synthetic psychotherapy. The psychiatric psychotherapists would like to consider the homosexuality as a unity of mental disorder listed in the Chinese Classification of Mental Disorder (CCMD), but the opinion of the psychological psychotherapists is opposite. Conclusions： The results of this preliminary investigation suggest that the problems of mental health in homosexual could be understood and solved by psychotherapists, and that the question that whether homosexuality is a unity of mental disorder should be discussed in future. 【Key words】 Psychotherapy Counseling Psychotherapist Homosexuality Mental health 同性恋现象日益受到社会的关注。同性恋者遇到心理问题时会求助于心理医生。心理医 生接诊同性恋的现状国内至今未见报道。现将对47名心理医生接诊同性恋来访者状况的初 步调查报告如下。 注：此研究为泰山医学院精神医学教研室科研课题，刊等在《中国行为医学科学杂志》 1999年第三期。 对象与方法 被调查的心理医生系1998年5月在上海参加“中德高级心理治疗师连续培训项目” 第三次集训的部分学员，他们来自全国各地的高校或各大医院。调查问卷由作者拟订，包括 心理医生的一般人口学资料、学历、职业、从事心理治疗的年限、接诊同性恋的情况、对同 性恋的看法、同性恋是否为一种精神疾病单元等内容。调查共回收有效问卷47份。调查结 果输入计算机采用ＳＡＳ软件进行统计分析。 结 果 一．心理医生概况： １．一般资料：提供有效答卷的心理医生共47名，其中男29人（61.7％），女18人（38.3 ％）；年龄：25至53岁，平均36.9±7.2岁。婚姻状况：未婚4人（8.5％），已婚42人（89.4 ％），离婚1人（2.1％）；民族：汉族46人（97.9％），朝鲜族1人（2.1％）。 ２．学历及专业：学历 博士5人（10.6％），硕士13人（27.7％），大学27人（?57.4％）， 大专1人（2.1％），中专1人（2.1％）。最后学历所学专业：精神医学13人（27.7％），心 理学12人（25.5％），临床医学16人（34.0％），思想政治专业3人（6.4％），教育学2人 （4.3％），哲学1人（2.1％）。目前所从事的主要职业：心理医生22人（46.8％），精神科 医生17人（36.2％），心理学教师3人（6.4％），政治德育课教师1人（2.1），普通临床医 生1人（2.1），管理干部1人（2.1），其他2人（4.3％）。职称：初级8人（17.0％），中 级 14人（29.8％），副高级24人（51.1％），高级1人（2.1％）。学习并开展心理治疗的年限： 1至28.5年，平均7.5±5.0年。 二．心理医生接诊同性恋者的情况： １．接诊同性恋者的数量： 心理治疗工作中，心理医生接诊同性恋者平均为7.46±8.96人，最多的共接诊45人。 平均约占心理门诊来访者的1.5％。其中男同性恋者为6.21±8.42人，女同性恋者为1.53 ±2.37 人，双性恋者为1.24±2.03人。 ２．同性恋者就诊的原因： 关于同性恋者就诊的心理原因，心理医生选择下列条目的百分率依次为：社会压力 60.5 ％，不能自我接纳 44.2％，家人不理解 44.2％，对同性恋的恐惧 41.9％，咨询同性恋知 识 39.5 ％，改变性定向 32.6％，人际交往与就业 30.2％，被逼迫结婚 23.3％，寻求性伴 18.6％， 情绪宣泄 16.3％，性功能咨询 9.3％，性病健康咨询 7.0％。 ３．同性恋者心理问题的类型：51.2％的心理医生认为心理障碍属于自身心理内部的冲突（自 我失谐）；更多的心理医生（62.8％）认为属于同性恋者与社会的冲突（自我和谐）。 ４．心理医生对前来咨询的同性恋者心理健康状况的估计： 55.0％的心理医生认为比异性恋者差，42.5％认为与异性恋者相似，有１位（2.5％） 心 理医生认为比异性恋者好。 ５．同性恋的形成原因： 对同性恋形成原因的看法，心理医生选择下列条目的百分率依次为：后天心理发育及教 育 93.0％，被他人诱惑 41.9％，先天遗传 37.2％，后天生理发育 30.2％，社会文化的产 物 18.6％，其它原因 11.6％， ６．对同性恋的心理治疗情况： 关于心理医生接诊同性恋时所采用的心理治疗理论与方法，依照心理医生所选择条目的 百分率依次为：认知治疗 40.0％，精神分析 25.7％，综合治疗 20.0％，行为治疗 5.7％， 支持治疗 5.7％，系统家庭治疗 2.9％。 心理医生所选接诊同性恋的治疗目标依次为：自我接纳（81.4％），适应社会（81.4％）， 改变其性定向（30.2％）。 治疗效果的选择百分率为：痊愈 2.6％，显著进步 15.4％，进步 64.1％，无效 17.9 ％。 三．心理医生对同性恋者的社会学评价 １．心理医生对同性恋者的一般看法：同性恋者是遵纪守法的 65.0％，反社会的 20.0％， 淫乱放荡的 5.0％，道德败坏的 2.5％，智能低下的 0.0％。 ２．心理医生对同性恋者是否合乎道德的看法：合乎道德 8.7％，不合乎道德 17.4％，与 道德无关 73.9％。 ３．心理医生对同性恋者是否合乎我国法律的看法：合乎法律 54.5％，?不合乎法律 38.6 ％， 与法律无关 6.8％。 四．心理医生对同性恋是否医学化的看法 １．对同性恋是否精神疾病的选择百分率为：是疾病26.1％，不是疾病但不正常 56.5％， 完全正常 17.4％。 ２．ＣＣＭＤ是否应列入或删除同性恋分类和诊断：是一种精神疾病、应该列入 48.6％， 不是一种精神疾病、应该删除 51.4％。 ３．依据心理医生目前所从事主要职业的不同，将心理医生和心理学教师合为心理学组，以 精神科医生作为精神医学组，进行分组比较（表１），结果显示，精神科医生更倾向与将同 性恋者当做是一种精神疾病，并应在ＣＣＭＤ中作为疾病列入，而心理专业工作者则更多地 认为同性恋不是一种精神疾病，应从ＣＣＭＤ中删除。经Ｘ 2 检验，差异显著。 表１．不同专业心理医生对同性恋医学化的看法比较 ────────────────────────────────────── 精神医学组（n=17） 心理学组（n=24） ────────── ────────── 人数 百分数 人数 百分数 Ｘ 2 P ──────────────────────────────────── １．对同性恋是否疾病的看法： 10.61 0.005 (1) 是疾病 9 52.9 2 8.3 不是疾病但不正常 5 29.4 17 70.8 正常 3 17.7 5 20.8 ２．关于ＣＣＭＤ： 4.56 0.033 (1) 是疾病，应列入 11 68.8 7 33.3 (2)不是疾病，应删除 5 31.2 14 66.7 ──────────────────────────────────────── 讨 论 心理治疗与咨询在我国目前尚处于起步阶段。心理医生一般是心理学或精神病学专业的 教师或临床医生。他们有些已经开始专门从事心理治疗与咨询工作，有些则是在从事原有工 作的同时兼职做心理治疗。本文调查的47名从事心理治疗工作的人员中，专职心理治疗师 22人，兼职25人。他们来自全国各地的高校或各大医院，学历水平高，最后学历所学专业 多数是心理学、精神病学或临床医学专业，半数以上已取得副高级职称，从事心理治疗的时 间长，7.5±5.0年，在我国属于水平较高的心理治疗师，他们的学术观点和实际工作情况 均 具有较强的专业代表性。 据金西的调查，美国成年男性绝对同性恋者在人群中的发生率为4％；国内的调查结果 显示，0.54％的城市已婚者和0.31％的农村已婚者有过同性性行为 [1] 。本调查发现，? 心 理医生接诊同性恋者约占心理门诊咨询病人的1.5％，可见，在心理咨询门诊工作中，?同 性 恋者并不少见。同性恋者前去心理咨询所要解决的主要问题主要有：社会压力、不能自我接 纳、家人不理解及对同性恋的恐惧等，只有32.6％的心理医生认为同性恋者咨询的目的是 要 求改变自己的性定向。由此看来，同性恋者的心理压力主要是由社会和家庭以及同性恋者自 身对同性恋的不理解、不接纳而产生的。51.2％的心理医生认为同性恋者的心理碍属于自身 心理内部的冲突（自我失谐）；更多的心理医生（62.8％）则认为系同性恋者与社会的冲突 （自我和谐）。心理医生在帮助同性恋者解决心理问题时大多采用认知疗法、精神分析疗法 和综合疗法，治疗的主要目标是促使同性恋者能够接纳自我和适应社会，改变其性定向不被 作为心理治疗的主要目标。多数心理医生认为同性恋者的心理健康状况及社会适应能力经过 心理治疗后有所进步或提高。对同性恋形成原因的看法，93.0％的心理医生认为是后天心理 发育及教育造成的，少数认为是由先天遗传或后天生理发育所致。目前，在同性恋形成的真 正原因尚未研究清楚之前，心理医生大多采取后天心理决定论的观点，这使心理医生在接诊 同性恋时能够更加注意心理社会因素对他们的作用和影响，并积极帮助他们更好地接纳自 我、适应社会。 多数心理医生认为同性恋者是遵纪守法的，同性恋现象的存在与道德无关、是符合中国 法律的。也有的心理医生指出，中国目前并没有制订专门针对同性恋的法律条文，故无所谓 是否合法。心理医生对待同性恋者的态度一般是接纳而非歧视的，这可能与他们的职业伦理 要求有关，因为心理治疗“以病人为中心”的工作准则要求心理医生必须设身处地地为来访 者着想，尽力理解他们，并热情帮助他们解决心理上的各种苦恼与困惑。 目前，同性恋作为疾病单元，已从《国际疾病分类》第十版（ＩＣＤ－１０）及美国《精 神障碍诊断统计》第四版中删除。我国制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版 修订版（ＣＣＭＤ－Ⅱ－Ｒ）仍作为性变态的一种类型排列其中[2]。关于同性恋是否精神 疾病、是否应该医学化的问题，本文的调查结果显示，56.5％的心理医生认为同性恋者“不 是疾病但不正常”；48.6％的心理医生认为同性恋作为疾病单元在ＣＣＭＤ－Ⅱ－Ｒ中应该 列入，而51.4％的心理医生认为应该从ＣＣＭＤ－Ⅱ－Ｒ中删除。分组比较的结果表明， 其 中精神科医生更多地认为同性恋是一种疾病应该列入诊断系统，而心理学专业工作者更倾向 于认为同性恋不是疾病、应该取消同性恋的疾病诊断。这种学术观点的差异可能与各自所受 的专业教育以及所从事的工作特点有关。 同性恋者的心理健康状况值得关注，心理社会因素对同性恋者的影响、心理医生如何帮 助他们提高心理健康水平、以及同性恋是否应为一种精神疾病有待今后进一步研究探讨。 参考文献： １．张北川．同性爱，第１版，济南，山东科学技术出版社，1994年:50，57 ２．中华医学会精神科学会、南京医科大学脑科医院编．ＣＣＭＤ－Ⅱ－Ｒ，中国精神疾病 分类方案与诊断标准，第１版，南京，东南大学出版社，1995:110