性别与爱滋－研究与计划评估

概述

　　感染爱滋的个人危险受认知，态度和行为因素的影响，即人们如何认为和怎样理解它， 人们对情况和他人的感觉，以及人们怎样做。对爱滋的社会脆弱性基于限制减少风险的个 人机会的社会文化、经济与政治因素。

　　在大多数社会里，性别决定了男女是怎样和如何被期望知道性行为和有关性的事情 的。由此，女孩和妇女通常对性与生殖所知甚少，而男人常常被期望知道得更多。

　　影响男女对于爱滋及性病的性风险及预防知识的的性别规范与对个人感染爱滋的态度 与行为密切相关。例如，在一些文化中对处女贞节的重视鼓励年长的男性去追求年轻的女 性，或者促使未婚妇女从事如肛交等高危性行为。高危行为也更可能发生在女性被社会化 为去取悦或服从男性的情况下。另外，针对妇女的未经同意的性行为和性暴力也促进了在 爱滋预防上与性别相关联的关注。

　　大多数从性别角度来理解爱滋感染的个人风险的努力都集中在女性。几乎没有任何数 据可以得到来说明性别角色或社会压力如何将男性置于危险中的。在交换性伴侣上，男性 被报告有比女性更高的发生率，同时男性在青春期通常就开始使用避孕套。连同注射毒品 一起，服用毒品和酒精被认为是男性感污爱滋的主要途径。

　　 对于外出工作的男性来说,他们的危险性大大增加了。因为这导致婚姻和家庭的联系破 裂以致于引起危险的性行为。另外，更多的妇女进入制造业部门从而失去了家庭和社区的 庇护。年轻的妇女在很早的时候就在性上变得很活跃但通常不知道爱滋和性病的危险。由 经济原因造成的移民增加了从事雇佣家务劳动的妇女的数量，而在东南亚这通常与性交易 联系起来。

　　在单婚制关系下的许多妇女可能通过其配偶感染上爱滋，而低收入的女孩由于其面对 年长男性的引诱的脆弱从而对爱滋感染更有进一步的危险。

　　当一个男性家庭成员染病后，妇女更多的受爱滋的影响。就总的情况而言，照顾孤儿 的任务一般都由妇女来承担。男性收入来源的丧失迫使妇女和孩子寻找新的收入来源，使 得他们有从事性产业的危险。

　　性别歧视常常得到法律和政策的支持，它们阻碍了妇女拥有土地，财产和其它生产资 料。这限制了妇女得到照顾和支持的能力，从而进一步加剧了她们感染爱滋的危险。

　　 减少危险的预防计划主要在于三个方面：禁欲或减少性伴侣的数量；非插入性交或使 用男性避孕套；对于性传播疾病的诊断和治疗。但是，从对性与爱滋研究中，提出了两个 用于减少危险的特殊计划或政策。第一，提高关于爱滋、性与生殖的信息、教育与技能的 可获性；第二，提供合适的服务和技术用于减少妇女的危险并使妇女容易得到它们。

　　减少爱滋感染的个人危险并不是一个不可逾越的障碍。但是，许多减少危险的努力只 是在小范围内得到了检验。随着这些计划的扩展，最重要的是用一些减少社会危险的努力 来补充。

　　到现在为止只有很有限的一些计划涉及到性别及社会危险性，但其数目正在增长中。 目前已有些有目的的行动，例如，给女性性工作者提供其它的获取收入的技能和机会以减 少其染病的危险性。一些计划旨在提高妇女的社会经济地位，另一些计划旨在发展教育与 服务以便妇女能够享有关于生殖健康的知识、责任与决定权乃至帮助制定健康的政策与方 案。更有一些计划旨在提高妇女对于经济资源的可及性，尽管这对减少HIV的扩散及减少 爱滋的影响的主要目的并不是必须的。在全世界许多的计划提供了多种的关怀与支持，其 中一些成功的已采纳了与性别相关的方法，认识到妇女的负担是经济与社会影响的结果。

　　对于如何做而言，我们更多的知道需要做些什么。因此下一代的爱滋研究者和计划制 定者面临着多种挑战。其中一个挑战就是提高我们对性别是如何影响人们的知识、态度及 性行为的了解。其之所以需要是因为要制定能更有效的体现影响个人及社会危险性的性别 因素的预防计划。另一个挑战是倡导提供更多的性别关怀与支持的资源；第三个挑战是发 展出一套能够测量在爱滋感染上的性别不平能的指标。

　　在公共机构内对于性别的更广泛的理解也是很需要的。必须有一个对性别的公共责任； 一个与发展性别相关的机制的参与方法以及将性别因素引入各个计划中。对于第一线工作 者来说，需要为他们提供进行性别分析的工具。

1 介绍

　　自从十几年前，爱滋的传播得到越来越多的广泛重视以来，我们对爱滋的病理、 范围与对个人、社区、社会乃至全球的影响的了解取得了显著的突破。其中最重要进展在 于认识到了性别在影响爱滋的流行中所扮演的角色。在这里，性别被定义为在一个社会里 被广泛认同的对关于男性和女性的合适的行为、特性及角色的期望及规范。它赋予男女在 获取权力上不同的途径，包括生产资源及权威性的决定。性别角色在不同的时间，不同的 阶级、阶层、宗教、民族及年龄阶段是不相同的。此篇文章在于检验性别同爱滋感染上的 脆弱程度之间的相关性，以及男女之间在获取照顾和支持以对付流行病上的差异。

　　 男女之间同样存在生理上的差异，这也影响了他们对爱滋的脆弱性以及对照顾的获得。 例如，由于其易破的阴道及肛门上壁，年轻的妇女对爱滋尤其脆弱。由于怀孕，分娩及哺 乳等一系列问题，使得妇女在爱滋病面前处于不利的地位，她们可能被劝告中止妊娠或由 于其婴儿被诊断出患有爱滋而遭受不应有的歧视。存在着一些生理上的因素对男性并无影 响而相反却影响女性，尽管这方面并不是这篇文章表面上的议题，但在对由于性别差异而 导致的对爱滋的脆弱性的讨论中会有多处含蓄的涉及这一问题。

1.1 历史的视角

　　从爱滋病流行的早期开始，疾病预防的公共健康模型就集中在减少传播的努力上。流 行病模型也确认了疾病传播的主要路径（性、母婴、静脉注射）。总的来说，公共健康对流 行病的考虑主要是基于在缺乏免疫及治疗的情况下个人行为变化对于爱滋病传播控制的影 响。从80年代中期到90年代早期，减少危险的努力主要集中在得到世界卫生组织爱滋计 划支持的三个层次的方法上。这些方法包括提供信息及教育，提供服务的计划（包括爱滋 检查及咨询，交换针头,避孕套，药物治疗，提供安全的血液及血液制品），和促进对于人 们是否咸染爱滋的无歧视对待。最后这一点对于公共健康来说是一个新的东西，但是有充 足的证据证明对爱滋病的描述及歧视对于通过教育和提供服务来减少感染爱滋的努力来 说，起关键性的阻碍作用。在整个这一时期，爱滋病的预防和对已感染爱滋的病人的照顾 和治疗已被分别作为独立的目标来加以对待。

　 从90年代早期开始，爱滋病的预防主要集中在两个方面：将减少感染危险的模式应用 到更广泛的社会部门及提高对于已感染者的服务；和通过考虑导致危险性的多重因素来发 展预防爱滋更赋策略性的方法，其主要包括将对爱滋病人的照顾治疗和全面预防结合起来。 第一个方面主要集中于个人，通过行为的改变来减少爱滋病传播的危险，第二方面主要基 于对于爱滋病的危险性发展出了新的概念，认为其是由构成人类行为的社会文化、政治、 经济等多重因素所造成的。这些多重交互因素也约束了人们保护自身免受爱滋感染及应付 感染后果的能力。

1.2 个人危险及社会危险性

　　个人危险及社会危险性的概念难以避免的是相互交织在一起的。危险性的社会脉胳包 括个人，他们的行为、经验、知识及态度通常是爱滋计划的主要关注，因为一群群个人组 成了社会并且决定了社会的性别规范。为了对关于性别与爱滋的研究计划及行动有一个清 楚的呈现及讨论，我们这篇文章分别论述危险性的个人及社会方面，前者指个人的特性， 后者指社会脉胳。

　　 影响个人危险的至少有三个方面的因素：知觉、态度及行为。知觉因素指的是人们对 于性和性行为知道哪些和怎样知道的以及人们对于危险的辨别能力和对预防危险的关键性 信息的理解。态度因素包括人们对于他们自身及他人状况的感受。行为因素是由知觉和态 度因素所导致的——人们是如何行动的以及在他们所知所感后将会做什么。影响个人危险 的行为方面的因素也包括人们避免和减少危险的技能，如使用避孕套以及始终和正确的与 其性伴侣协商避孕套的使用。

　　社会危险性主要在于社会文化、经济和政治因素的融合以及一些在减少危险方面限制 个人的选择从而影响个人危险的社会事实。这些包括歧视和对某一群体人们的忽视，文盲 的缺少教育机会，贫穷和收入不平等，缺少工作和经济机会，促进对于疾病流行的有效反 应的法律和立法环境及政治意愿，保护和促进政治、经济和社会全方位人权的国家意志等 等。 性别规范显著的影响了对于爱滋的个人及社会危险性，因为其限定了男女角色的生产 和再生产，也因为其有差别的影响了男女对信息、教育、雇佣、收入、土地、财产及信用 等关健性资源的获取。

　　性别存在于社会和社会关系的所有方面，任何对于爱滋的个人及社 会危险性的准确分析都必须从性别的角度来检验这些因素。

1. 3这篇总结的目的和范围

　　在以上所述的关于危险性的框架下，本文分两个部分。第一部分主要是描述在公共健 康和社会科学领域，从对于爱滋病预防、照顾、支持及其同性别关系的角度对于个人危险 和社会危险性的研究。第二部分总结的公共健康领域的努力及其将性别因素作为一个减少 爱滋病的个人及社会危险性的关键部分的开创性进展及其影响。

　　 这篇总结基于200多篇出版或未出版的文档，对40多人的个人访谈以及20多个在爱 滋病领域及其他经济与社会发展方面的研究项目所作的问卷调查。但这并不意味着这一总 结就是全面彻底的，它强调了近期关于性别与爱滋传播关系的文献的关键倾向，主题及项 目。同样，这篇总结以更系统的方式给出了一个着眼于性别与危险性的各类研究项目的概 貌，而非一对每一个项目的全面的描述性分析。

2 对关于性别与爱滋研究的估测

2.1 个人危险

　　如前所述，有三类关键因素影响个人感染爱滋的危险。知觉因素包括男女对于性行为 及性、感染爱滋的危险及危险承担和与爱滋相关的照顾的知识和信仰。其包括男女理解感 染爱滋危险的能力和可让他们减少危险的相关信息。态度因素与人们对自身及他人的状况 密切相联，其包括对爱滋病的感觉，对染病者的态度和应为此而承担罪责的社会群体的观 点。它们也包括对与性别角色相关的关系的态度，如贞节的角色内涵及功能、为母之道和 体现在性行为中的权力。它们可导致支持、协同和理解亦可导致歧视、贬损和拒斥。个人 危险的行为性内容由与感染危险、风险减少及支持照顾相关的经验、行为及技能。其包括 性行为、采用一些预防措施的经验技能、对染病者的照顾和减少疾病传播的行为和经验等。

　　研究表明，性别决定了男女在所知所信及如何感觉和如何行为方面的差异。性别的决 定性作用深深的根植于赋予男女各自不同的角色和责任的生产和再生产的社会规范。因此， 性别影响男女如何获取和理解有关的信息，其内容包括生殖、性与爱滋感染、导致爱滋感 染的性行为及一旦病男女是如何应对的。

2.1.1知觉因素

　　 在大多数社会里，性别决定了男女被期望对于性行为、怀孕及性病等与性相关的事情 是如何知道和知道多少的。研究揭示，在社会规范中理想的女性属性或者角色都尤其强调 性无知、贞节和母性。有许多文化将女性对与性相关的事情的无知看作是纯洁的标志，相 反，性及生殖等有关生理知识被视作德行有亏的表现。 数据也显示有一套完全不同的文化 约定被应用到男性身上，他们通常被期望具有更多的知识和经验从而在性行为中处于决定 者的地位。研究还显示了性别意识是如何被融入儿童的社会化过程中的以及这些对性知识 了解的期望是如何根植在青春期的男孩女孩身上的。例如，年轻女性获取有关性的信息有 能力和对性的谈论受到强调童贞的文化规范的强烈约束。来自巴西、毛里求斯和泰国的数 据揭示年轻女性害怕获取关于性或避孕套方面的信息，因为这将给她们打上有性行为的标 签，而不管实际情况怎样。又例如，巴西的低收入年轻人害怕如果她们的家庭知道她们寻 求性健康服务，她们的贞节将会受到怀疑。

　　 作为这些性别规范的结果，女孩和妇女对于性与生殖所知贫乏。例如，近来在巴西、 印度、毛里求斯和泰国进行的研究发现年轻妇女们对于她们的身体、怀孕、避孕和性病所 知甚少。来自印度孟买的贫困已婚妇女们说在她们自己的性经验之前没有获得任何与此有 关的信息。有关信息的缺乏限制了妇女们保护自己免受爱滋的感染。例如，妇女中对使用 避孕套的恐惧，来自巴西、印度、牙买加和南非的研究报告说一些妇女不喜欢避孕套是因 为她们害怕避孕套会滑落在阴道里再也找不到或运动到喉部，或者当避孕套被拿出来时妇 女的子宫会脱落。其它一些研究显示对自己身体信息的缺乏限制了妇女辨别一些对于性病 来说是十分重要的妇科症状的能力。

　　在另一方面，性别规范规定男性关于性应比女性知道得多。例如，在拉美的研究显示， 在未经正式的性教育的年轻人中，处于青春期的男孩比女孩更多的知道如何正确的使用避 孕套以及识别性病的症状。但是，抛开这些期望不谈，其它的一些研究显示有许多男性被 灌输了错误的东西。因为无知被作为弱的象征，性别规范经常阻止男性承认缺乏知识从而 寻求获取关于爱滋和性病预防的正确信息。

　　尽管没有关于在照料和治疗爱滋知识的男女差异方面的数据，有数据显示了在总的关 于疾病和健康方面态度方面的性别差异。例如，在印度的研究发现许多妇女将刺痛、灼痛、 腹泻，不适和腹背疼痛等与性病紧密联系的症状看作是妇女月经期间不可避免的一部分。 研究也表明在总的健康照顾的态度上男性要胜过女性，例如，一篇在健康和营养方面性别 差异的近期文献总结揭示，在5 岁以下，当得病时，女孩没有比男孩得到经常和较早的照 料。

2.1.2 态度和行为因素

　　 为了更全面的理解性别是如何影响男女感染爱滋的危险的，这一部分放弃了将态度和 行为分开的传统分析方法。正是这一对与性别相关的态度广泛而精确的分析——包括贞节、 性、性病、母性及权力——才能把与减少感染爱滋危险的行为方面揭示得更清楚。以下部 分其于这样一个前提：在男女对与性及与感染爱滋的性危险相关的性别角色的态度没有发 现变化前，行为上的变化是不可能取得的。

　　 性别规范和期望影响男女对爱滋和性病的性感染的知识，其不可避免的与人们对避免 爱滋感染危险和减轻爱滋病影响的态度和行为有关。例如，研究显示在贞节被十分看重的 文化下，一些年轻妇女实行替代性的性行为以保护其所谓童贞，尽管这些行为可能将她们 置于感染上爱滋的危险下。来自拉美的未经充分证实的报告显示未婚性伴侣经常实行肛交 以避免怀孕和保持童贞。在其它研究中，毛里求斯的在出口区工作的年轻未婚女性实行不 同于插入性交的所谓“轻度性交”。深度访谈揭示所谓“轻度性交”即向着阴道磨擦阴茎， 插入到感觉疼痛点为止。实行“轻度性交”的妇女认为她们在保护自己的童贞而没有认识 到她们处于怀孕和感染爱滋的危险下。

　　文献也提出一些仍为处女的年轻女孩处于高度危险之中，因为认为女性贞节代表着无 知和被动的看法使得一些男人从中找到了某种色情意味。在爱滋病的时代，贞节也代表着 洁净和没有疾病。据报告，在血清阳性高度流行地区，年长的男性寻求年轻女孩，其认为 处女与爱滋无缘，可以向她们提供金钱和礼物以换取性。例如，一个在民主刚果（前扎伊 尔）的研究报告男人们选取年轻的甚至未成熟的女孩性交，而认为他们可以不染上爱滋。 也有其它一些研究显示有一些男人相信其可以通过和处女性交而摆脱掉爱滋和性病。

　　 年长男人追求年轻女性的事实是通过在爱滋感染上存在年龄差距的流行病学证据得出 的。目前，妇女的血清阳性的最高发病于15-25年龄群，而男性则存在10岁的差距，最高 发病于25-35年龄组。在许多社会里，城市女孩在她们14岁以前就开始性交，而在农村在 年纪很轻就结婚是很普通的现象。

　　在一些文化下，妇女被社会化成取悦男人和服从男性的权威——尤其是在性行为中， 研究显示妇女有时在为取悦其男性伴侣时会从事高危行为。例如，在西非，中非和南非的 一些地方，许多妇女将异物插于阴道中，使阴道变紧，这在性交时似乎会增加男性的快感。 这些异物包括植物的根茎和润滑粉，它们可能导致发炎、破皮和擦伤，这些会极其有效的 增加爱滋的传播。在南非，妇女们被报告使用异物的目的不仅在于取悦其性伴侣，而且也 在于使其阴道分泌物变干，因为她们认为阴道分泌物会补充其伴侣看作是性病的标志，也 就代表着她们以前的不忠。

　　肛交是另外一个妇女意欲取悦其伴侣却将自身置于危险之中的例子。调查数据指出对 妇女的肛交在全世界以不同的程度实行。又一次，妇女的行为不是为了自身的快乐而是为 了取悦其男性伴侣，或在未结婚的情况下，是为了保持所谓的童贞。在对圣保罗工厂女工 的个人访谈中，女工们说她们的伴侣强迫她们肛交而不管她们的意愿如何。同一研究显示， 对一些巴西男性们来说，肛交意味着对第二种贞节的征服和象征着对妇女的控制权。

　　 另外一种男性权力和控制的表现是非自愿性交，研究表明这在青春期的女孩和妇女身 上是普遍存在的，其日益被看作是减少妇女感染爱滋危险的障碍。Elias和Heise强调有日 渐增多的证据表明有许多妇女经常被剥夺控制自身性行为的自由，违背了其意愿而强迫性 交，这包括在婚内和婚外。在这种情况下，减少性伴侣和使用避孕套是不现实的。对青春 期的妇女来说，性强迫同年轻少女怀孕呈高度相关关系。对成年妇女来说这同慢性盆腔疼 痛和一些不确定的妇科生理和心理问题密切相联系。在对南非年轻妇女的一个研究中，发 现有30%的性交是强迫的，有71%违背了她们的意愿，而有11%是强奸。

　　近些年来，针对妇女的暴力的被看作是与性别相联的妇女健康问题，其发生率和后果 已共同成为关注的焦点。针对这一主题的研究揭示，在一些文化下，对妇女的暴力对于在 家庭、工作和公共领域保持政治关系的关键点。对性别暴力的决定性因素的分析认为激发 针对妇女暴力的条件因素极其众多，其包括：男性统治和家庭暴力的历史、男性对家庭财 产的控制、对妇女的离婚限制、婚内口角冲突、大量的酒精消耗、经济压力和失业、在家 庭中妇女相对于社会支持的孤立、同龄行为不良群体、同暴力和荣誉相关的男性主义观念、 僵化的性别角色、认为男性被赋予对女性所有权的想法、女性的生理特点以一些文化观念 认为对妇女的暴力是解决冲突的有效手段。

　　暴力的普遍存在影响对爱滋的预防。在危地马拉、印度、牙买加和巴布亚新几内亚等 不同国家进行的研究得出了近似的结果：妇女们经常放弃使用避孕套以避免引起男性的暴 力反应。更进一步，威胁和对暴力的恐惧与暴力行为一样控制了妇女们的意识，其“使妇 女们成为自身的囚徒。对于感染上爱滋病的妇女们来说暴力也是其生活的一种现实。一个 对患有爱滋病的吸毒妇女的研究，有96%的经受过暴力。

　　 在许多文化里，母性同贞节一样被作是一种女性的理念。关于全世界经济现实和社会 压力的数据指出关于母性的价值促成了高出生率。孩子们被看作是家庭的劳动力资源和父 母年老后的保障。在多妻制的社会里，孩子维持了妻子间的平衡，通过教育和工作抚养孩 子，就同男性建立了稳固的联系，从而形成了一个金钱、衣物和药品的资源网络。对男性 来说，孩子的数目是一个累积性的资源网络。另一些研究表明，在全世界的许多地方，孩 子对妇女意味着其自身价值的确定。

　　在本文中提到的一些预防爱滋的方法如非插入性交和阻碍法，目前是十分困难的，或 对必须在生育和爱滋预防之间取得平衡的男女们来说是一个不同克服的挑战。研究显示了 生育观是怎样从两个方面影响妇女感染爱滋的危险的：第一，避孕套尽管可防止染上爱滋 和性病，但它同时也防止了受孕，这同家庭的经济安全利益和妇女的社会价值产生了冲突； 第二，不育在许多社会里是男性与妻子离婚和又娶的正当理由，如妻子不再婚的话，她也 许会为了经济和安全原因被迫从事一些高危的性交易。

　　尽管在过去性别分析被用于对于妇女感染爱滋危险的分析，性别规范也影响了男性的 染病风险。对全世界的性行为研究报告指出，异性恋的男人，无论是已婚或单身的，同同 性恋和双性恋一样，有着比女性高得多的交换性伴侣的发生率。男性有多个性伴侣在大多 数社会里似乎是被暗地里或公开的原谅了。研究证实了这一点，其揭示男性和女性是怎样 认为有不同的性伴侣和性行为上的变化是男人的天性——“真正的男人是不怕危险的”。例 如，来自南非农村和城郊的男性认为他们应该保持父辈和祖父辈们有多个性伴侣的传统。 尤其对年轻男性来说，有多重性关系意味着其在社区中的声誉和重要性。

　　对男性而非女性有多重性关系的宽恕开始于青春期。这一点通过对津巴布韦的男中学 生的集体讨论的观察得到体现，他们认为男孩可以有许多女朋友而女孩们则应只忠于一个 男友。因此，在这样的文化下，期望妇女同其伴侣讨论相互忠实的问题同大男子主义直接 冲突。 在牙买加的工作妇女的集体讨论揭示她们非常关心其伴侣的不忠问题，但是却认为 让男性忠实单婚制是可望而不可及的事情。

　　另外一种影响男性感染爱滋危险的与性别相关的因素是男性与男性发生性关系这种行 为。近来对发展中国家的性与性行为的研究总结指出男性间的性行为存在于所有的国家和 社会中，但是社会和文化规范以及性病的流行病类型其发生的真实程度。作为一个性问题， 男性间的性行为被社会认为是羞耻从而使得难以向这些人提供减少个人感染疾病的信息和 服务。更进一步，研究表明有许多与同性发生性行为的男性也与女性发生性行为，双性恋 行为往往伴随着广泛的性交往，同性恋者也包括于其中。据在印度的研究报告，在男性性 工作者中有90%的男性顾客是已婚的。由于这种性行为不被认为是一种合适的性形式，其 对男女感染爱滋的危险都有影响。

　　酒精和毒品的使用被认定会增加男性感染爱滋的危险，因为其会影响判断力从而导致 高危行为和未受保护的性行为。尽管研究表明这些问题主要发生在男性身上，性别的决定 作用在近期才被加以重视。并且，男性经常被期望比女性摄入更多的酒精，甚至过量。在 对妇女的暴力中酒精的作用经常被提到，但是近来的研究指出在家庭暴力中酒精只是条件 之一而非暴力的直接原因。

　　 除了使用注射毒品的男女的通常危险之外，性别因素也进一步增加了女性注射毒品者 的感染危险，其包括同男性注射毒品者或同注射毒品网络有密切联系的男性发生未经防护 的性行为。一项在美国纽约进行的对326名使用镇定剂的妇女的研究项目揭示，在30天中， 有35%的未经防护的性行为。进一步，这些妇女中有28%同不止一个性伴侣性交，有18% 同HIV阳性的伴侣性交。来自加拿大的注射毒品者中的证据表明，调查的女性中有56%与 其稳定伴侣性交时从未使用过避孕套，他们中有81%为注射毒品者。进一步研究显示，有 31%的女性共用针头，其中有70%是从其稳定男性性伴侣处得到针头的。另外，男女使用 毒品者都通过出卖性来支持其癖好。

　　这些数据显示男性和女性的知识、态度和相关性行为是如何被性别规范和期望高度影 响的，以及性别角色是如何影响感染爱滋的危险的。尽管已从性别角度来理解感染爱滋的 个人危险，但是大多数焦点都集中在妇女身上。而更少有数据可用于说明性别角色和社会 压力是如何导致男性的高危行为和阻碍他们获取信息、服务和技术保护自身免受爱滋侵袭 的。按照Mane的说法，尽管在许多社会对女性的性教育在总体上被忽略了，但她们至少 接受了一为其生育角色作准备的信息，而男性几乎没有任何关于性的可靠信息。这里还有 许多与性别相关的空白要填补，这需要在下一个爱滋预防的年代的行动中加以设计和实行。

2.2 社会危险性

　　 近年来，社会科学研究试图通过研究性行为发生的脉络来丰富性别与性行为的文献。 社会、经济和政治因素孕育了促成高危行为的条件，并进一步产生了削弱男女保护自身免 受HIV侵袭和有效对付流行病影响能力的障碍。

2.2.1 经济因素，

　　性别与爱滋感染的危险性 研究显示，经济因素通过两个途径影响爱滋感染的危险性，第一宏观经济压力通过破 坏稳定的社会关系来增长未经防护的性行为的发生的可能性，从而增加了男女染病的危险 性；第二，与性别相关的社会文化规范产生了妇女全部投入生产经济及其从中获利的能力， 从而增加了妇女对其男性伴侣的依赖。在经济和社会依赖关系下，妇女脱离高危性关系的 能力与其与一个实行多婚制的伴侣成功的协商安全性行为的能力一样，是极其有限的。在 这两个方面中，经济因素都构成了与性别相关因素的条件，增加了我们前面讨论过的个人 危险性。

2.2.2 迁移

　　研究显示了男性从农村向城市的迁移是如何影响他们的危险性的。迁移破坏了婚姻和 家庭纽带，在男女比例不协调和血清阳性（艾滋病病毒阳性）高度流行城市中形成了其性 网络。当男性返回其农村，又一次的建立起性关系，从而增加了将爱滋传染给农村妇女的 可能性，作为后果，妇女染病的危险性也受到男性迁移的影响。

　　 对寻找工作的妇女来说，已有越来越多的来自劳动力市场的数据显示，在发展中国家， 由于促进出口的宏观经济政治的驱使，有日益增多的妇女进入制造业部门。例如，在孟加 拉、毛里求和泰国，目前妇女已构成了制造业工人的大多数，迁移是极其普遍的而且农村 家庭依赖于它们的青春期女儿们寄回的汇款。在那里，新的同伴网络，包括性网络，已经 形成。对她们的研究显示，没有了家庭和村庄的保护，年轻妇女们变得性活跃，并且有很 多根本就不知道爱滋和性病。

　　 由于经济条件所造成的迁移同样也导致了全世界范围内以女性为主导的家庭数目的急 剧增长。研究显示，有多致三分之一的家庭，女性为唯一的收入来源。家庭的女性主导者 们必须在家庭和经济竞争的双重需求中寻找平衡，而相对男性而言，她们较少获得农业支 持，较少的土地所有，较低的收入，较少的财产，且较少获得针对农业工作的教育和支持。 例如，民主刚果的为了对付一时的经济之需而寻找男性性伴侣的妇女们被称作“备用轮胎”。

2.2.3 强迫迁移

　　另外一种充分见诸于文字的迁移形式是东南亚的性贸易。亚洲人权观察的报告揭露了 经济需要是怎样促使缅甸的家庭通过代理人和机构将其女儿送往泰国工作而有很多人没有 认识到她们实际上是被卖作性奴隶。尽管泰国本身有法律而且也在几个将此类行为宣布为 非法的国际和地区条约上签了字，但人权观察的报告详细的描述了官员们是如何接受钱财 而回报以对此类行为的不干预从而很大程度的牵涉于中的。在性贸易中被贩卖的妇女不仅 是通过诱拐和工作与婚姻的虚假诺言而且也同认为妇女可通过卖淫挣得更多收入的观点相 关。目前，由于顾客们害怕感染爱滋，对年轻性工作者的需求也日益增加。

2.2.4 经济依赖

　　 妇女们如未受经济驱动的迁移影响，也可能通过其它的方式感染爱滋。尽管妇女也投 入正式或非正式的经济部门之中，但对全球的研究显示，在对土地、财产、信用、工作、 教育和培训等生产资源的获取上，存在与性别相关的差异。这不仅是法律和政策的结果， 例如，禁止妇女拥有土地或继承财产，也出于法律和政策没有给妇女提供充分的从经济和 社会发展中获利的条件这一现实。

　　证据显示，家庭的收入水平差距似乎不会减少妇女感染爱滋的危险性。例如，在乌干 达的研究揭示在性伴侣收入高的妇女中的血清阳性是性伴侣收入低的妇女的近两倍。尽管 这一数据似乎同强调贫困和危险性之间关系的研究相背，但在乌干达的研究支持认为妇女 感染爱滋的危险性同不在她们控制之中的因素相关这一结论。

　　 社会文化规范原谅男人的多重性关系而且强调在性行为男性的快感和控制，这两方面 解释了为什么在单婚制下，有许多已婚妇女采取了保护性措施和保持了稳定的性关系，但 仍然面临着感染爱滋病的危险。例如，在塞内加尔的一项研究显示，有50％感染爱滋的妇 女是在单婚制下的。

　　而且，年轻女孩们可能由于经济因素而面临而进一步的感染爱滋的危险。据报告，在 乌干达低收入家庭的女孩极容易受年长男性或向她们提供金钱或礼物来换取性的“好大叔” 们的诱惑。在津巴布韦进行的一项研究中，高级中学的女孩们告知了存在于社区中的“好 大叔”这一现象，并且和这些男人发生性行为主要是受经济因素的驱使，包手支付学费和 书籍等。

　　 研究也探索了妇女们能通过不同的方法来减少染病危险的途径。Heins和Elias的研究 分析发现当妇女们处在经济独立的情况下，她们更容易减轻染病的危险。例如，Orubuloye 等人发现，在尼日利亚，妇女们可由于其伴侣染病而拒绝同其发生性行为，而不用担心发 生暴力性后果。在美国新泽西洲的一项对非裔和西班牙裔妇女一项研究报告如果其伴侣拒 绝使用避孕套的话，她们拥有决定是否发生性行这的权力。

　　 对于在单婚制下面临爱滋威胁的众多其他妇女们来说，研究显示她们大多认为离开高 危性关系所带来的不利经济后果要比在这一关系下的健康危险重要得多。例如，在津巴布 韦的一项对性病的研究中，尽管有97％的妇女是从其丈夫处染上性病的，但只有7％考虑 到离婚或分居。

　　对那些缺少经济独立，而又不能够脱离或免使她们处于高度危险中的环境的妇女们来 说，唯一的其它选择就是同其男性伴侣协商改变其行为方式。但是巴西、危地马拉、印度、 巴布亚新几内亚和南非的一些研究数据显示有许多了解伴侣行为的妇女对改变感到无能为 力，她们说害怕导致关系破裂甚至会使其人身安全受到威胁。其它研究也显示，提出使用 避孕套的妇女会面临冲突、失去支持甚至暴力的危险。另外，研究显示，在许多情况下， 性行为发生在贫困和过分拥挤的条件下，这使得妇女同其伴侣沟通就很困难，更不用说协 商了。更进一步，从危地马拉城和巴布亚新几内亚等不同地方的妇女报告，男性们常常是 在酒精的驱使下向她们要求性的，在此情况下，作协商是不现实的。而且对许多夫妻来说， 协商不是通常的沟通方式，在许多情况下，妇女不能决定在何时何地发生性行为。

2.2.5 经济影响

　　性别同样也在决定男女是如何对付如经济影响、获取照顾和支持及性别歧视后果等流 行病的影响的过程中起着重要的作用。在这里，影响指的是如丧失劳动力和财产等宏观微 观经济效果以及家庭劳动力分配、家庭和社会结构及支持系统等家庭层面的效果。在1992 年的一项关于爱滋对经济的影响的一项研究中，Aainsorth和Over得出的结论是：“在宏观 经济水平上，研究者们对爱滋病影响的自然特性的描述远比测量它们要做得多。”在家庭层 面上的爱滋影响的数据满足了这方面的要求，因为很少有将性别作为一个变量来测量传染 病对家庭和社会层面的影响的研究。例如，近来赞比亚的一项爱滋的社会经济影响的研究 总结就缺乏这一范围中的性别分析。尽管这一研究总结了爱滋对农业、教育、健康、公共 和其他正式部位的宏观经济影响及对家庭层面的微观经济影响，但唯一与性别影响相关的 数据只是提到从事性工作的妇女及其寡妇们由于要照顾前夫留下的孩子，很难再建立新的 婚姻关系。

　　 同样，在乌干达的Raikai地区——无疑是全世界受爱滋病影响最深的地区——进行的 一项爱滋所带来的死亡对家庭层面的经济影响的一项研究得出的结论是：经历过由于爱滋 所造成的成年人死亡的家庭通过改变家庭的规模和构成来对付其影响，而且会经受剥夺耐 用消费品的经济损失。数据没有从性别角度来分析这些后果对男女影响有哪些差异。在坦 桑尼亚的研究显示，无论是否死于爱滋及死者的性别，家庭都会在丧葬上花费比治疗更多 的钱。但总的来说，在丧葬和治疗上，家庭倾向于在男性身上花费比女性更多。

　　尽管缺乏坚实的与性别独立的数据，仍然有大量研究显示出妇女要不成比例的受到爱 滋的影响。例如，在农村中，耕作主要是由妇女承担，如果她病倒，就会导致家庭的总体 粮食减少。在教育领域，有充分的证据表明，如果有家务劳动的需要，女孩会先于男孩失 学，在粮食生产中，当由于经济原因而不能雇佣工人时，女孩们就很有可能因此而失学了。

　　 当家庭的男性主人病倒后，妇女会更加受其影响。由于丧失了从男性收入来源，妇女 和孩子们也许会被要求去寻找新的收入来源。研究显示青春期的少女们尤其会有以性来交 换金钱和其它资源的危险。其它研究显示，传染病导致年轻妇女的结婚年龄呈下降趋势， 因为男人们通过寻找年轻妻子以免受感染，而家庭也通过将女儿嫁给经济上稳定的男性来 寻求经济保障。这种现象的影响是深远的，它对妇女教育的影响、过早生子所造成的健康 损害、丧失对经济资源的获取及对男性伴侣的经济依赖，所有这些都被看作是影响感染爱 滋危险性的因素。

　　由于传统的性别规范支持妇女的首要角色是照顾孩子，在世界上大部分，照顾孤儿的 担子都过多的压在了妇女肩上。UNAIDS和世界卫生组织估计到1997年底，从爱滋病流行 以来，由爱滋病所造成的15岁以下的孤儿累积已达8200000。在高发病区，如亲戚们收养 孤儿，会造成家庭经济和粮食的紧张，在已经有生病的家庭成员和已有人因此死去的家庭 而言，情况更为严重。进一步，当家庭中染上爱滋的人数增加时，妇女们被要求花费更多 的时间来照顾病人。照顾生病家庭成员的身体和情感上的双重负担、为确保充足的食物供 应、弥补失去的收入，迫使妇女们忽略掉自身的健康和利益。

　　 已有研究开始记录性别歧视与疾病所带来的负担一起，是如何进一步增加了妇女及青 春期少女们感染爱滋的危险性的。研究显示了当男性家长死于疾病时，妇女们是如何面临 丧失家庭成员的社会支持及被社区排斥的压力的。在非洲的许多地区，当丈夫死后，妇女 会被其兄弟所继承。丈夫的家庭会因他的死而指责寡妇从而拒绝将她及子女接纳进家庭支 持系统。在非洲等地区，孤儿一般会加入其父系家庭，研究表明，孤儿所继承的财产的控 制权掌握在其父系家庭手中。在儿童没有财产权的社会里，被家庭所驱逐意味着剥削、权 利的剥夺、虐待及被忽略。更进一步，作为孤儿，女孩一般没有男孩受扩展家庭的欢迎， 尤其是她没有为将来出嫁准备的嫁妆的情况下。因此，她们可能被家庭作为经济物品，从 而可能被迫使从事性工作。

　　最后，在与更广泛的经济条件相作用的情况下，性别在决定男女获取照顾和社会支持 的途径的过程中起着重要的作用，一般会加重已经存在的爱滋病的后果。研究显示，在寻 找和获取支持当中，妇女相比较而言面临比男性更多的障碍，这是由于：经济限制了对正 式健康服务的获取、缺少道路和交通等基础设施、没有治疗费用、宗教和文化规范及其认 为妇女接受的照顾是不合适的想法等。其它的限制条件包括照顾服务的安排，在其中妇女 处在被单独处理的羞耻中。另外，当妇女们付不起私利机构的费用而求诸于公共机构时， 她们会发现这些机构的有许多人员缺乏训练同时缺少治疗设备。当男性们认为这些服务只 是提供给妇女的情况下，在寻找照顾的过程中他们也会面临障碍。

2.2.6 政治因素

　　从爱滋的流行早期，研究者们（尤其是人权活动人士和支持者）就已经指出政治和政 府方面的因素在使得疾病得以流行的过程中起着重要的作用。

　　最广泛的分析是对那些出于对传染病的恐惧而产生的政策的检验，例如强迫测试，检 疫，在工作、居住和健康照顾等领域的歧视以及对爱滋病人流动的限制，包括迁移和旅行 等。这些政策不仅因其在减少疾病传播上的无效，而且因此对国际人权标准和法律的侵犯 而受到批评。从社会规范和性别角色而言，这些政治因素的影响在男女身上是不同的。例 如，HIV阳性的人一般会在家庭和社区中受到极为严重的歧视，但是染上爱滋的妇女会受 到性别与健康的双重歧视。会有家庭成员鼓励丈夫离开HIV阳性的妻子而另找一位，通常 她的孩子们也会被迫离开。被家庭成员，朋友和邻居遗弃只是一系列事情中的第一步，伴 之而来的是经济上的无能为力和对财产和其它生产资料没有依法的权利。在爱滋病极为严 重的社区里，例如坦桑尼亚，有未经证实的消息说遗弃染病妇女的现象已在减少。而在爱 滋病的影响还没有明显被感觉的情况下，情况就会相反了。在印度，患有爱滋病的妇女被 看作是带菌者从而是有罪的，活该受其命运。

　　 尽管数目很少，其它一些分析检验了与传染病间接相关的政策，例如一些犯罪行为和 活动（同性恋，使用注射毒品及性工作），对关于性的信息的传播的法律禁止及其它障碍， 禁止提供一些服务，如提供诊所和避孕套。妇女受这些政策影响最严重的是性工作领域， 它的非法性可能导致向女性性工作者们提供信息和服务相当困难。同样妇女和青春期少年 也相比较而言更受政府与性和爱滋病相关的信息与服务以保护“社会大多数”及社会道德。 例如，有许多国家禁止向青春期少年提供避孕套，这在爱滋的预防上存在一个明显的漏洞， 因为对性活跃的青春期少年来说，预防爱滋病的最有效的一个选择被排除掉了。

　　 更新的研究开始检验更广泛的政治和政策性因素对爱滋感染的社会危险性所造成的影 响。这包括性别和年龄歧视和在针对传染病的过程中政府所容许的暴力。性别歧视经常被 法律和政策所支持其禁止妇女拥有土地，财产和其它生产资料；研究显示这导致了饥谨和 贫困，增加了妇女感染爱滋的经济上的脆弱，而在妇女染病时对她们寻找和获取照顾和支 持产生了尤其大的障碍。性别暴力经常被原谅或处以轻罚或未得到执行。在工作，教育， 获取服务和信息上的歧视进一步加重了妇女的危险性。

　　 研究还显示战争对妇女和年轻女孩的影响。在波斯尼亚，克罗地亚和卢旺达对妇女的 强奸和性虐待被作为战争的武器。有大量的轮奸和建立起贩卖被奸妇女的网络的报告。尽 管关于血清阳性的数据很有限（尤其在前南斯拉夫），似乎有许多妇女在被强奸及随之沦为 性奴隶的过程中染上了爱滋。

3 对关于性别，危险性及减轻影响的行动 项目的评估

3.1 减少个人危险的努力

　　减少感染爱滋的个人危险是全世界多数行动计划的中心目标。如我们在前面所强调的， 减轻传染病影响的努力已同预防分开，预防已成为在有限资源下针对传染病的主要焦点。 多数预防项目都是从三个方面提供信息和服务以减少个人危险：性禁欲和减少性伴侣，非 插入性交和使用男性避孕套，性病的诊治。有充足的证据显示主动的减少个人危险是如何 成功的减少发病率的。大多数成功的例子都来自于将其行动集中于危险最大的人群的行动 项目，例如使用注射毒品者，性工作者，男同性恋者及性病诊所的顾客。爱滋病经常在这 些人群中传播，一些典型的行动计划就是为减少此类人群的个人危险而设计的。研究还显 示在更广泛的社会中没有被认定为传染病高危人群的危险也在上升，用以减少危险的信息 也应同样为他们设计。

　　当有关没有普遍涉及的人群中，研究显示一些材料和方法通常支持了关于谁是高危人 群的错误概念而使那些没有认识到自身危险性的人产生虚假的安全感。从性别角度而言， 有许多年“妇女和爱滋”这一口号经常且在目前世界上一部分地区仍被用作特指从事性工 作的女性。如前面的研究所提示的，有许多专为性工作者们而设计的行为改变计划不能满 足其它妇女的需要。

　　广泛的说，除了增进性别平等的大框架而言，还有两个特殊的项目或政策用以减少个 人危险。一是增进妇女和女孩，男人和男孩对关于爱滋与性的信息，教育和技能的获取； 二是提高减轻妇女个人危险的适当的服务与技术。

3.1.1 预防的信息，教育与技能

　　提高预防的信息、教育与技能要考虑到与其相关的获取有关信息与知识的障碍，要避 免男女间高危的性行为。同时要认识到应提供与性与生殖相关的全面综合的知识。最后， 应明白妇女和女孩需要与男性不同的与性别相关的知识与技能。而且与性别角色和性关系 相关的用以增强伴侣间沟通的技能也必须得到提高。

　　行动项目告诉我们面对面的沟通是影响个人行为的最有效的手段。进一步，有许多项 目将同伴群体教育作为面对面沟通的一种方法，这种方法通过对话和个人交流显示出对规 范性信仰和行为的挑战。同伴群体教育的项目主要是关于与性别相关的变量，如缺乏信息， 服务和减少危险的技术，多是针对女性性工作者的计划。评估性的数据显示许多对性工作 者的同伴群体教育提高了她们关于爱滋病的知识，使得她们也开始采纳减少危险的行为。 尽管有这些成功，同伴群体教育对广泛的社会及全部人口的爱滋预防的有效性仍是不够的。

　　从为了促进减少危险而在非性工作者中进行的同伴群体教育的项目中我们可以学到一 些东西。例如，在毛里求斯和泰国当工厂工人的移民中的项目显示，有针对性的材料和同 伴间的小群体讨论会使得年轻妇女们的关于爱滋病的知识增加，并且同其伴侣、朋友和和 家庭讨论性的自信心也增强了。同在性工作者中的活动一样，在工厂工人中的同伴群体教 育提示出在减少危险的项目中，平时难以涉及的人口（如女性移民和年轻人）需要有增进 他们保持稳定和经常群体交流和支持的制度性基础。而且，项目和材料的设计必须有充分 的创造性从而足以使年轻妇女克服讨论性与使用避孕套时的障碍。

　　近来的一些将信息和教育的内容扩展到了包括建立技能和对性角色与性规范进行讨论 的活动产生的有效的成果。一项在泰国的未婚青春期女工中进行的项目显示，如将重点放 在与伴侣的沟通，协商，并加以适当的教育材料的支持，并认识到这些人已离开学校多年， 已有了新的生活方式和价值，那么对爱滋病的预防会是很成功的。一项近期的研究也显示 如果以学校为基础的行动摆脱了说教式的，单纯爱滋预防信息内容的方法，那么就能成功 的传递广泛的与性别相关的主题。

　　另外，近期一项在巴西的低收入青春少女中进行的同伴群体研究将焦点集中在了除了 传统的爱滋病性病预防内容以外的6个与性别相关的广泛领域，它们是：性与沟通，贞节， 自我评价，自主，忠诚，青春期性行为。这项研究成果的关键在于其得出了一条结论：包 括爱滋病性病预防的关于性与当地社会规范的广泛性讨论会对目标群体产生重要的影响。 更进一步,这项研究增进了需要整个社区动员起来向社会问题和社会不平等挑战的了解。

　　 作为这些努力的一部分，关于伴侣间沟通的项目作为一项预防爱滋的与性别关系更密 切的方法出现。一项在成年男女中的研究显示，避孕套的使用频率与对爱滋与性病危险性 的观念并无显著关系，却与和伴侣关于安全性行为和性经历的语言沟通相关。同样，一项 在泰国年轻移民中的研究强调了与性别相关的沟通是如何增进夫妻协商安全性行为的能力 的。另一项研究发现通过角色扮演和互动来训练男女伴侣间的沟通会使得妇女更自在的讨 论其伴侣的性历史，而男性在被问及避孕套的使用时也更自然。同样，在巴西，印尼和坦 桑尼亚的工作说明了由女性发动的与其丈夫的温和的沟通是如何导致妇女的性病和爱滋感 染的危险的减少，而妇女也较少的显示对其丈夫的拒绝和愤怒的害怕。另外一项建立沟通 技巧的项目是在巴西的计划生育诊所中对成年妇女进行的。在这一项目中有3000多妇女参 与了群体讨论，这让她们共享对一些性病史与使用避孕套等性问题的关注，并且练习同其 伴侣对话。取得了积极的成果。

3.1.2 适当的服务与技术

　　 一些新的避孕套使用的项目是关于妇女在获取男用避孕套及使其男伴支持使用中所遇 到的障碍的。例如，喀卖隆的妇女可从自助商店里购买避孕套，在那里其匿名性比与店员 直接打交道更受欢迎。在布基拉法索和海地有组织的妇女团体向其他妇女传播预防爱滋病 的知识及发放避孕套。而在孟加拉，印度，布基拉法索和海地同伴群体教育也向妇女提供 男用避孕套及其有效使用方法。 另外的方法是女用避孕套。

　　一项近期对在全球40多项关于接受程度的研究总结认为， 大体上，男女对将女用避孕套作为一种预防爱滋和性病的方法的介绍都持赞成态度。进一 步的研究表示，如果女性被给以包括女用避孕套在内的用以预防的选择，未经防护的性行 为的数目会大大减少。例如，UNAIDS在泰国进行的一项研究测量了两组性工作者对避孕 套的持续使用与性病的发生率：一组只使用男用避孕套，另一组在男用避孕套不可得时使 用女用避孕套，结果表明同时使用两种避孕套的一组未经保护的性行为的数量大大的减少 了，而且性病的发生率要少3分之1。

　　 但是，文献指出在没有支持性工作的情况下，只是单纯的介绍女用避孕套不会改变男 女在性关系中的力量平衡。近来，由世界卫生组织发起的一项研究试图调查女用避孕套是 如何细微的影响男女性关系的，女用避孕套不仅是一种预防工具，也同时向其它影响妇女 感染爱滋的危险的相关因素提出了挑战，如增进性沟通和加强妇女的性权力等。

　　据研究， 女性性工作者们已在很大程度认识到了这些好处，而在社区和同伴对女用避孕套有很高的 接受的条件下，丈夫对计划生育已采取了赞同态度。在女用避孕套被认为更具性爱意味的 情况下，其被作为男用避孕套的一种受欢迎的替代物。 最后，妇女感染爱滋危险性的研究数据增加了阴道杀菌剂的发展。

　　目前，有7种产品 正在进行诊所评估阶段，但是只有一种进行了前期有效性测试。这些产品有多种用途，如 用作性交时对性病和爱滋的屏障，用作阴道洗涤，作为事后杀精剂及防止女性爱滋病患者 的二次感染。尽管一项用以减少妇女爱滋传播的药物试验得出了令人失望的结果，但其它 努力仍在进行中。例如UNAIDS 于1996年在贝宁，泰国，南非等地女性工作者中进行了 一项研究，以检验一种混合微杀菌剂的作用。对于微杀菌剂的将来而言，倡导者们认为对 其发展最具挑战的是政治和经济原因而非科学原因。目前关键性的问题是寻找一种安全的 混合剂以及一家药品公司愿意制造且以低价零售。其它的一些问题是这些药物是只用于杀 毒还是同时亦可用于避孕。 这些研究表明，性别既不是一种抽象的概念，也不是产生减少感染爱滋的个人危险的 有效行动计划的不可逾越的障碍。但是这些努力有许多只是在小范围内得到了检验。为了 将其扩展，评估必须使项目的影响与性别相独立。而且，如果不同减轻爱滋感染的社会危 险性相结合，即使是设计得最好的计划也不能充分的减少感染爱滋的个人危险性。

3.2 减少社会危险性的努力

　　 从预防和减轻影响的角度而言，一项针对传染病的广泛的反应必须再认识到，除了公 共健康部门以外的其它社会部门也必须积极投入。减少人们在保护自身和减轻由于爱滋病 所导致的患病率和死亡率的过程中所面临的障碍。如果公共健康部门对于决定和影响危险 性的因素理解有误，在这些领域里的工作必须寻找其它的方法来减少与性别相关的社会与 经济危险性。

　　尽管有许多证据显示一些从更广泛的与性别相关的角度而言的因素从80年代起就一直 在逐步发展，但对它们的系统的反应仍发展缓慢。相关研究必须进行，指导性的工作必须 设计，执行和评估。不幸的是，由于缺少资金和捐献人的改变，有许多研究从来没有达到 指导性阶段。而对那些达到了指导性阶段的项目而言，又严重的缺乏有效的评价性数据， 而正是这些数据才容许大多数指导性工作得以扩展。甚至那些成功的也很少扩展到了应用 于大量人口的阶段。 第二，公共健康部门，由于其主要焦点在于流行病和疾病控制上，从而缺少总结研究 所显示的影响感染爱滋的危险性的，高于社会和经济因素之一的综合经济因素的工具。同 样大多数经济和社会发展项目的内容使得从减轻爱滋感染的危险性的角度对其进行评估十 分困难。因此，针对爱滋病而设计一项综合而广泛的行动框架仍停留在理论上。

　最后，缺乏对其复杂性的了解以及反对将性别作为一个影响危险性的变量限制了在有 关的项目中性别的涉入程度。

3.2.1 与性别相关的决定HIV感染危险性的因素

　　尽管到目前为止，只有有限几个项目是关于性别与社会危险性的，随着人们重新认识 到社会文化和经济背景与男女在感染爱滋病的危险和受爱滋病影响上的差异是相联系的， 其数目正在逐步增加。有目标的活动已开始，例如，向从事性工作的妇女提供新的谋生技 能和机会以减少危险。

　　一些项目试图提高妇女的社会经济地位，以增加社会的性健康。在玻利维亚就有两个 类似的项目，其中的一个从整体的观点着手提高妇女的生育健康，其工作受认为妇女的生 育健康不仅是一个医药问题而是被家庭，亲属，政治，经济，文化等更广泛的因素影响甚 至通过是决定这一观念的指导。除了提供生育健康服务以外，针对社区的其它需求，它还 力图提供法律服务，心理照顾，教育，可饮用水，营养，健康预防，健康环境，公民培训 以及劳动培训。尽管由于这一活动只涉及妇女从而被认为是妇女的地方，但目前它已寻求 在可能的情况下，将其顾客的丈夫或伴侣纳入活动中，为男女两性青年人做出直接的特殊 努力。

　　同样，另外一个活动提供教育和服务让妇女能分享知识，责任，对生育健康的决定权 以及参与到健康政策和项目的制定。它从项目概念，目标，方法，医生和病人的关系都是 以性别观点为基础的。它不但向贫困家庭提供低价甚至免费的服务，同时通过对于贫穷和 染病妇女采取人道和尊敬的态度，从而营造出一种类似家庭的气氛。它的重点是强调病人 和医生的继续教育和发展，在各自差异的基础上，让医生和病人能够积极的参与健康照顾 和维持中。这代表着从通常的医学知识被医生所垄断的情况的变化。诊所提供关于妇女健 康的包括生理，法律，心理和社会文化各方面的整体服务，与传统医学治疗互补。力图认 识和加强妇女参与的积极作用。 在旨在提高妇女地位的众多项目中，很少有得到评估的。一个例外是由新德里为基地 的亚洲组织研究和发展中心与当地非政府组织合作的妇女教程。课程分9部分，9个月完 成。它的目的在于提高参与者的性别认识和通过向妇女提供教育提高她们的自我评价，增 进她们的自信，使她们认识到造成妇女在社会中较低地位的原因。这些部分包括如“妇女 与家庭”，“妇女对经济的贡献”，“妇女与法律”一类的主题。 对这一课程的前500个参加者的一项评估定量的测量了认知改变与普遍观念，性别角 色的社会期望，对有关事实和法律的知晓的关联，其中有一些是显著的。定量数据得到了 定性数据的补充，揭示了获取知识，提高自信与自我评价的重要性。参加者报告，在这9 个部分中，一个关于法律权力的部分对态度与认知的改变最大。

3.2.2 与性别相关的爱滋病影响力的决定因素

　　 在全球，流行病网已很好建立的地区，有许多活动项目以不同的方式提供照顾和支持。 大多数成功的活动都采纳了与性别相关的方法，并重新认识到压在妇女身上的担子是流行 病的社会与经济影响的后果。另外，有关文献说明大多数提供支持的当地组织是由妇女来 维持的。 社区针对爱滋病的影响以发展临时性的机制作为回应，近些年来，这些机制已日趋制 度化。例如TASO向扩展家庭提供支持和照顾，以减轻家庭的负担。在26个国家里有其分 支机构的SWAA 与政府和政府组织合作，进行“草根”工作，以减少增加妇女危险的经 济，社会文化因素。SWAA还向染有爱滋病的妇女及其子女和家庭提供照料和服务，同时 向关于妇女与爱滋病有关的研究提供培训。在津巴布韦，WASN的成员与其它部门的妇女 团体合作，向HIV阳性的妇女和彼此的预防活动提供支持。WASN还致力于减少女性看护 人员和爱滋病病人的家庭成员的危险，在三个社区进行了研究，以支持和加强妇女有效回 应传染病的能力。WASN的研究成果支持了旨在提高妇女对预防，照料和支持的知晓的相 应的社区研究。 认识到由于其家庭成员染病，妇女的责任和负担日益加重，许多社区组织正在进行将 经济发展与关于爱滋病的活动相结合的行动项目。例如，在乌干达，ACORD正在进行一 项旨在增加收入的农村发展项目。

　　在1988年ACORD增加了一个向爱滋病人提供咨询与支 持的项目，ACORD尤其注重其伴侣或家庭成员死于爱滋病的妇女所面临的与性别相关的 问题，如继承权和土地所有权等。这些努力增加了其配偶死后能保持财产的妇女的数目。 这些例子显示，社区项目的成功必须依赖于妇女和社区的投入，将整个社区充分动员 起来。在每一例子中，吸引参与者，倾听他们的故事，对他们的问题的诊断及解决超越了 简单的传播关于爱滋病的信息。不幸的是，在许多项目中社区动员所起的作用还没有得到 评估。 尽管有许多关于女性对于爱滋病的危险的性别影响的研究活动，但针对男性的工作还 很缺乏。Campell认为只有将男女双方都作为目标，我们才能在减少爱滋病的危险与危害 中把握与性别相关的因素。一些行动项目发现，男女间的沟通对话极其有望促进和支持为 减少爱滋病的危险与危害而改变行为，这些假设于1997年在加蓬和印度的一项对卡车司机 及其配偶的研究中得到了检验，其结果切实的促进了一个两年的指导性计划，将行动项目 扩展到印度更多的地方。

结论和未来的挑战

　　从这篇对性别与爱滋病关系研究和行动项目的总结中可得出三个结论：

第一，我们对 男性性行为的了解上仍存在空白，产生男性性行为模式的社会经济因素孕育了危险的性行 为。

第二，大多数研究和行动都局限在预防而非照顾，支持和减轻影响上，尤其是它们同 性别相关时。

第三，当研究清楚的显示出对综合性干涉的需要时，很少有研究可从中得出 关于项目的结构和内容，从而将性别作为一个重要的因素引入对爱滋病影响的分析中。我 们下一个时期的行动和研究必须与这些结论相适应。 从研究的观点来说，第一个关键性的挑战是增加我们对性别是如何影响人类的知识， 态度和性行为的了解，从而填补预防计划设计上的空白，以更有效的指出影响个人和社会 爱滋病危险性的、与性别相关的因素。在检验爱滋病对于妇女的危险的同时，也要从社会 脉络之中检验男性的性行为而不只是从减少个人的危险的角度而言。与研究同样重要的是 清楚了解在减轻爱滋病影响中性别是如何影响男性的角色的以及提供照顾和支持将怎样促 进男女平等的分担传染病的负担的。 第二个关键性的挑战是为了爱滋病和与性别相关的照顾与支持，倡导和提供更多的资 源，尤其是在许多国家经历了比十年前更强烈的传染病的情况下。在接下来的10年里，其 它地区会广泛经历由爱滋病所带来的发病率和死亡率，认识到预防，照顾和支持的连续性 是极其关键的。 第三个关于未来的关键性的挑战是发展出非常专门的指标，能够测量出在减轻爱滋病 的影响上性别不平等的减少。在一个指标暴炸的时代，需要有一个与本地环境相对应，以 更赋意义的方式解决问题的过程。不存在现成的公式可以测量一个涉及广泛的项目的总体 效果，尤其是那些设计来减轻爱滋病的经济和社会危险性的项目来说。要新的活动支持的 研究项目能提供合适和成本最经济的策略来检验和评估行动的潜在效果和记载国际上在爱 滋病预防，照顾，支持和减轻影响上最好的实践。 进一步，需要有对制度下的性别的更广泛的了解。性别的制度化长期以来一直是一个 问题，尽管研究经验表明随着时间推移，它有可能成功实现。一个对一些国际组织的评估 的总结已在成功的将性别制度化的模式上得出了有价值的经验。

第一，必须有专门的性别 委员会，其领导权必须被公开的宣布；

第二，一项关于性别的，发展制度性机制的，专门 的方法对于在制度内增进不同层次的所有权是最有效的。

第三，性别应被融入行动之中而 非置于单独的单位或个人身上。

　　同时，性别的成功制度化必须包括可计算性和依赖于程度 的有效性原理，而非在制度内简单的改变个人的态度。 其它的性别制度化的例子包括南非政府，在那里产生了关于性别的制度化的框架，包 括一个在总统办公厅内的国家妇女办公室。性别组织在各个部门中建立起来，而且性别政 策也得以确定。另外，建立了一个独立的性别委员会用以监督国家性别机构的工作。从90 年代早期开始，近似的性别制度化过程是乌干达爱滋病委员会跨部门工作的中心。更进一 些时候，联合国性别工作小组为马拉维发布了一个联合国共同性别政策宣言，以回应该国 政府号召建立组织来支持国际减轻贫困项目政策框架。这项政策是确保联合国各机构共同 协调行动的保证，朝着“消除现存的性别不平衡，加强妇女权力和发展”的方面前进。 最后，研究经验支持了向第一线工作者继续提供用以性别分析的工具，无论是通过培 训，专题讨论会，讲座或技术支持。在一些社区内，一些工作为社会能够作的提供了例子， 总的感觉是，没有一个问题得到了解决，从而支持了那些能通过草根式工作得到经验的那 种“过程取向”解决方法。

（联合国艾滋病规划署（UNAIDS）资料，王卫东 翻译）