2004年9月20-21日第4届全世界控制TB/HIV工作组会议在Addis Ababa举行，紧接着一个3天的会议是由CDC赞助，主题是把HIV测试与TB项目结合起来。这是第一次IV/AIDS领域的治疗积极分子组织的一次重要代表会议。出席的积极分子来自印度，肯尼亚，尼日利亚，南非，美国，乌干达和赞比亚。参加邀请了2004年7月在肯尼亚奈络召开的，由WHO组织的TB/HIV倡导会议，或在倡导会议重要的工作会议上提交并被接受张贴论文的那些人员参加了会议。

    在9月21日下午会议休息时间，大多数的积极分子进行了认识交流。一些人就一起工作工作的可能性进行了报告。

    这封给TB/HIV工作组和WHO HIV和TB控制部门主管的信主要反映了我们在Addis Ababa 会议期间和随后通过e-mail交流的主要内容。这里我们提出一些在开展对抗HIV有关的TB方面我们认为是关键的几点。

1.HIV团体参与控制TB是基本的且必须推广

    抗逆转录治疗的依从性比TB治疗更高。我们在36个月里的失访率小于5%，（在Khayelitsha MSF ARV计划里）而在结核一年的完成率近76%。

    HIV治疗积极分子团体欢迎朝着包括阻止TB的合作伙伴和TB/HIV工作组走出第一步。这包括需要和其他6个合作的工作组一样扩展所有工作组的积极分子？DOTS开展，TB治疗每天最低剂量，诊断，新药物，疫苗，特别是新的倡导和交流工作组。

    代表性的HIV团体和治疗积极分子组织和网络需要涉及到这些工作组。每个地方将尤其需要倡导和交流工作组方面的代表。我们期待听到关于控制TB合作伙伴协调委员会会议的结果和对这些问题的讨论。

    WHO仍要学习如何更有效地运行广泛基础的民间社会组织，包括HIV团体和治疗积极分子团体。然而，我们相信为了能更好地达到全球TB的控制目标，强调这些组织的参与将是一个很关键的部分。这就要求从全球性，地域性，国家程度和地方/区域性等各个级别团体的参与。我们号召合作伙伴和WHO迅速行动起来增加这种团体的参与。

2.TB/HIV需要与HIV团体治疗积极分子和治疗的努力和计划结合起来。

    在乌干达出现了一个HIV/AIDS群体领导的TB/HIV倡导运动。我们需要将我们所学到的应用到实际工作中去。在任何地方，TB是HIV/AIDS患者一个主要杀手。积极分子群体和治疗教育计划需要在他们的倡导和教育运动中把TB/HIV教育作为一个运动的核心部分。这样的成功例子已经有，如在南非的治疗行动运动（TAC），这些行动应该进行记录，并经过适当的改变后在其他地方进行仿效。在支持加强治疗知识行动上，WHO向合作的基金组织提供了100万美圆作为治疗的前期准备，我们表示敬意。这里面应该包括把TB/HIV作为他们计划的一个主要的部分。其他的机构如全球抗AIDS、TB和疟疾基金组织（GFATM），总统紧急AIDS痛苦减轻计划（PEPFAR），其他互惠资助项目及国家AIDS和TB项目也应当将支持基于社区的治疗教育作为一个核心的运动。

3.TB控制行政许诺需要转化为行动。

    “在发展中，WHO在重建建立正当的公共健康护理系统方面应该扮演其中的重要角色。”

    “衡量我们的工作是通过我们的TB项目有多少人参加了抗逆转录治疗？每个国家多少人进行ART，IPT等治疗？“南非治疗行动运动倡导者Zackie Achmat说。

    从1993世界健康大会（WHA）宣告TB成为全球紧急情况年起，全世界所有的政府已经签署了有关控制TB的文件，然而世界上超过31%的人没有受惠于有效的TB控制项目。在提供DOTS的地方，其质量经常不合格或不容易得到。在很多地方，甚至最贫穷的人也必须付费去诊所检查，看医生和接受治疗。在非洲70%的AIDS病人没有进入有效的TB控制项目。TB护理和治疗必须是普及和免费的。每个地方的政府必须面对他们在阿姆斯特的丹宣言，千年峰会，联合国会议，ABUJA会议和世界卫生会议中的许诺。获得TB的预防，诊断，治疗和治愈是人类基本的权力。

4．DOTS方案必须推广并适应TB-HIV的挑战

    “在HIV高发地区单纯DOTS对控制TB是不够的” ，伦敦热带医学卫生学校的Peter Godfrey-Faussett说。 1993年起全世界已广泛推荐WHO的TB控制方案中有关DOTS的5点框架建议的执行。然而，DOTS必须推广并且要适合HIV流行地区的挑战，这就要求适应新形势的发展要求。

    HIV/AIDS患者的TB检查必须从被动走向主动发现。DOTS方案依靠被动的发现，病人有慢性的咳嗽被报告给TB中心。在HIV感染流行人群和地方被动的发现应该被主动发现所代替。这就意味着找出有TB症状人居住和工作的地方，并鼓励他们去做TB检查。

    加快对痰涂片阴性和肺部外的TB诊断技术的开发。

    “因为显微镜下痰涂片没有找到，2/3的HIV阳性的TB病人没有被正确诊断出。我们能发现另外1/3有细菌症状的人。TB细菌学培养应该应用于感染病人第一次痰涂片。“Eric Goemaere, MSF/Khayelitsha说。

    DOTS传统上依赖显微镜下三次痰涂片嗜酸性细菌（AFB）阳性实验来诊断。这种方法自从1888年被Robert Koch发现至今仍保持不变。当每个TB病人需要显微镜去诊断痰涂片阳性时，在HIV感染者中2/3的TB病人可能痰涂片阴性（SSN）或是肺部外的TB（ETB）。在一些非洲国家TB治疗第一阶段的死亡率超过30%，主要是SSN and ETB延误了诊断，导致治疗失败，或伴有HIV感染的人发生AIDS并发症 。

    TB项目需要有更多的能早期诊断SSN and ETB的方法。新的WHO诊断标准需要保证利用现有的快速诊断工具。有权使用胸部X线设备，细菌学技术应该扩大到为TB抗药性检测提供更好的监督。并且尽可能加快SSN and ETB的诊断。

    加快发展新的，低廉的TB诊断方法，包括在现场能精确使用的SSN, ETB and MDR-TB诊断的研究成果。

c. 加深理解TB和ARV药物联合使用。

    “我们需要在设计科学的项目中进行随机对照试验和观察研究。” Malawi TB/HIV项目官员Anthony D. Harries 说。

    我们需要如何最好使用TB药物的信息，尤其是利福平和抗逆转录药物的联合使用，如非核苷类奈伟拉平和蛋白酶抑制剂。这些信息将有助于保障那些早期HIV-TB混合感染的人进行有效治疗，这些药物联合使用的药理学、安全性和有效性的研究是目前最迫切要开展的项目。

d.提供异烟肼 和cotrimoxazole预防性治疗的普及教育。

    “INH{ 异烟肼预防性治疗}减少40-60%的TB发生率。CPT{ cotrimoxazole预防性治疗}是可有用的，简单的，安全的，不需要实验室的，便宜6-12/年和至少2年是有效的。“Malawi TB/HIV项目官员Anthony D. Harries说。令人震惊的是，根据WHO报道，尽管WHO从1990年起推荐它的使用，10多个随机临床试验证明了它的有效性，在2002年全世界仅有1%符合条件的携带有HIV和潜伏性结核感染（LTBI）病人 接受异烟肼预防性治疗（IPT），所有携带HIV和潜伏结核感染（LTBI）的人应该接受6-9个月的异烟肼预防性治疗（IPT），我们更加担心的是，尽管有大量的证据证明其有效性，考虑到依从性问题和抗药性的出现，许多国家未能执行IPT项目。随着更大的团体治疗教育项目的出现，这些问题能够被重视和缓解。我们感到高兴的是博茨瓦纳和马拉维在他们的国家HIV/AIDS项目中执行IPT。

    1998年在阿比让进行了2个临床试验，并在The Lancet发表了关于cotrimoxazole预防性治疗（CPT）可以减少50％的 TB和HIV混合感染者的住院率。令人震惊的是到2002年全球只有不到1％的该类患者得到CPT治疗。对于HIV和TB混合感染的患者应该立即得到CPT的治疗。

e。对于HIV和TB同时流行的国家。应加大规模进行HIV测试，预防和治疗活动。

    “在HIV高发区，没有HIV服务将增加对TB的歧视”，KNCV, Namibia 的Jeroen von Gorkom说,

    来自第四TB/HIV研究工作组的资料表明很多国家在协调他们的TB和HIV项目中取得了进展，有些已经开始执行WHO推荐的有关TB/HIV联合活动的建议。在全球不同国家执行这些活动是合适的，且应该成为所有AIDS/TB项目中的优先活动。

f。选择性的全程直接观察治疗需要去观测，如果成功了就应该推广

    “我们是不是需要在HIV高发区域调整DOTS规范？那里没有实验室来诊断痰液中TB是不是阴性……这些地方HIV和TB患者在治疗TB后去哪里了呢？”Charlie Gilks, WHO

    需要在全程的六到八个月的TB治疗过程直接观察治疗给TB项目工作人员和患者带来很大的负担。许多项目已经成功的引进自我监控治疗（SAT）。特别是在连续的治疗过程。而且更多的HIV病例的经验证明合理的治疗知识干涉和社区支持的治疗，可以使人们达到很高的依从性，不需要DOT作为首选的模式。

    这些强调在TB流行社区中提供TB保健和在TB治疗病人中推广治疗知识干预的重要性。对于DOT不可行地区和资源紧张地区，采用DOT的替代方法对于推广更有效的治疗方法是有帮助的。

    另一件需要指出的是在流动人口中强调治疗连续性的重要性。例如长途汽车司机，矿工，囚犯，经济和政治难民。必须建立一套系统来保证那些在同一个地方居住不超过六到八个月的治疗的连续性问题。

g。根据IUATLD的研究A的研究结果，TB项目需要逐步停止连续使用六个月的ethamutol-isoniazid (EH)治疗，换成更有效地的四个月的isoniazid-rifampicin (HR)治疗。

    2004年十月2日 The Lancet刊登了IUATLD study A的研究结果，这是一个大的国际性研究，包括1355个TB患者，其中对照组使用四个月的INH-rifampicin (HR) 和六个月的ethambutol-isoniazid (EH)。结果表明HR比EH更有效，12个月的治疗的成功率为91％比83-84%。EH的不良反应在基线抵上对INH耐受的对象中更加明显，HR的失败率为4％，EH为 27-38%。在68例HIV联合感染的非洲人中，5％HR失败对比27％的EH失败(A Jindani, AJ Nunn, DA Enarson, "Two 8-month regimens of chemotherapy for treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis: international multicentre randomised trial," The Lancet 2004; 364:1244-51, 2 October).这样，改变连续治疗方案从EH到HR应该是有效的，特别是那些例如前苏联对INH高度耐受和sub-Saharan Africa这样高TB/HIV混合联合感染率地区应该优先应用。今年6月，TB的战略战术咨询团(STAG-TB)建议WHO放宽对最新的TB治疗的指导方针中对新发现的具体化应用，但是目前没有得到放宽，一些国家的TB程序拒绝改变原先程序和不愿意应用六个月的直接观察RH治疗。（正如前面4f列举的加强治疗知识和支持应该得到强调）

h。多药物耐受 (MDR) 的TB不再是死亡代名字。

    在很多地方，感染并有多种药物耐受TB可能是一种死亡宣判原因是因为没有充分的诊断，不足的药物供应，以及成旧的公共卫生哲学，即过分强调费用-效益而忽略对健康和生命的基本人权。作为在全球推广和改善DOTs方法的组成部分，对MDR-TB的普遍诊断和治疗必须成为一个有效的TB控制项目中常规实践。

5。控制TB合作伙伴需要将他们的声音和宏观经济改革中的呼声结合起来，从而改善全球的健康系统。

    “我们需要一个全球的人类资源应急计划，基于健康、教育和社会安全需求的债务减冕。消除针对发展中国家的贸易障碍”。 Zackie Achmat, TAC在Malawi 50％的政府的健康部门是空缺的，90％的公众卫生保健机构不能提供基本的卫生保健项目。 Rony Zachariah, MSF控制TB合作伙伴需要将他们的声音和宏观经济改革中的呼声结合起来，从而改善全球的健康系统，包括连续的减少基本的药物和诊断的价格，长期不断的努力来强调存在人类健康资源的危机和减少发展中国家和中等收入国家的债务。

6。最后赢得抗TB战役的胜利还是需要新靠诊断、药物和疫苗来完成。加强和扩大对TB 和TB/HIV的基础、应用、临床和业务上的研究是最迫切的。

    “在TB社区中没有进行有关TB新药和诊断方法的研究。”Eric Goemaere, MSF/Khayelitsha正如AIDS活动积极分子在加速发现、发展、批准、安全发放有效的抗逆转录病毒的药物那样，TB/HIV积极分子和合作伙伴需要新的努力使目前有的方法通过设计良好的应用性研究使其最优化，更加重要的是加强能在现场刺激发展新的诊断方法来治疗 LTBI, TB 和MDR-TB,并发明新的Tb疫苗。所有的发展国家和发展中国家都要支持加强这项研究工作来带给我们一个没有TB的世界感谢你参加我们的发言并希望能得到对我们关心的回应，加入全世界的治疗TB和 HIV/AIDS的活动中来。

翻译：范国华，吴正沐

校对：童传良