参会报名表（其中※为在网上公布的信息项）

※常用名

                                     备注：以常用为准，可为原名或固定化名

※性别

出生年月

确诊年月

疾病种类选择：艾滋病（   ）结核病（   ）疟疾（  ）

   您选择以户籍所在地区（    ） 或常住地（    ）申请参会。（请两者选择其一）

※来自地区

_________  省/自治区/直辖市________市（地级市）/区

备注：来自地区可填写户籍所在地或常住地，但请在上一项中注明。

   ※ 申请参会（请两者选择其一）:    作为参会代表 （     ）    作为观察员（     ）

※您作为参会代表申请参会是否曾与本地区其他的感染者协商、并受其委托参会？如有，请列出委托人的姓名；如人数众多，请列出属地范围，如某省某市某县某村的全体感染者。

    如申请作为观察员参会，受何组织委托？为什么申请参会？

手机

固定电话

电子邮箱

备注：请务必详细填写。如果您没有以上联络方式，请留下其他联系方式。

   其他联系方式：

请详细说明本次会议所讨论的选举方案是选举什么？

您知道CCM非政府组织代表（NGO）选举与感染者代表选举的区别吗？请简单描述。

是否向大会申请参会资助（食宿、火车和公共交通）

是 （    ）  否（     ）

关于本次会议的简要说明：

本次感染者社区会议定于三月十六、十七日在中国中部城市（具体待定）举行。

感染者可以作为参会代表申请参会。参会费用（食宿、火车和公共交通）应尽力自付；如无法自付，可在报名表中申请大会资助。为保证会议的广泛参与性，原则上每个市/地级市参会代表不超过两名，建议同区域内（以市/地级市为单位）的感染者自我协商出参会人选。筹备组将根据实际报名情况和填写的报名信息，审核报名申请；在同等情况下，将依据报名时的时间次序选择。

申请作为观察员参会需注明受何机构委托参会，参会的预期目标。观察员参会费用自理。观察员参会不应影响会议的讨论、不参与决策。

筹备组将通过全国艾滋病信息资源网络（CHAIN）的网站公布每天的报名进展，请各位申请者及时查阅。如有遗漏，请于2009年3月5日下午5时前，与筹备组联系；否则视为放弃申请。

可以用中文或英文提交报名表。请于2009年3月5日下午5时前，通过电子邮件或传真或EMS特快专递方式（邮戳以2009年3月4日北京为准）发送到会议筹备组（具体联系方式见下）。

筹备组电子邮箱：

1）ccmplwa@gmail.com  

2）ccmplwa@yahoo.cn  

传真：010-8532 2228

电话：010-8532 2226-118 （仅接受电话咨询、不接受电话报名）

通讯地址：北京亮马河南路14号塔园外交办公大楼2单元8层

邮编：100600

报名表请务必下载本WORD文件填写

          全球基金中国协调委员会换届选举感染者社区会议筹备组

                                                二〇〇九年二月二十三日