爱知行动-LOVE KNOWLEDGE ACTION

    从四分之一个世纪的角度来看，很明显，某些见解最深刻的关于爱滋病的著作是在疫情的最初几年写成的。其中有进化生物学家史蒂芬·杰·古尔德（Stephen Jay Gould）1987年4月在《纽约时报》论坛版上发表的评论。在爱滋病或许已经杀死将近50万人，却仍被当作主要是西方社会中边缘化的少数族群的疾病的时候，古尔德警告说："爱滋病疫情是一个可以与核武器并列成为我们这个时代最大的危险的问题......它可能是人类历史上最大的自然灾害。"（1）
    事实已经证明古尔德是多么有先见之明。一系列统计数字说明了一切：1981年出现在五个美国男人身上的神秘的致命疾病，到2002年已经成为全世界15至59岁之间的男女的主要死因，占这一年龄组死亡原因的七分之一：大约是缺血性心脏病或肺结核导致的死亡的两倍。（2）
    虽然爱滋病首先是一个公共健康危机，但是用其对全世界人民的生存和幸福的实际影响和潜在威胁来衡量，它已经成为一种决定本世纪的成败的力量。确实，我们很难设想还有多少与爱滋病属于同一类型的全球性问题----可以论证的只有整体的极端贫困和剥夺，气候变化，核战争引起的潜在危险，长期武装冲突，或国际金融和贸易的持续衰退。
    爱滋病的全球影响已经如此具有破坏性，以至于联合国的《2005年人类发展报告》（Human Development Report 2005）总结到："HIV/爱滋病疫情已经造成了人类发展上独一无二的最大倒退。"（3）
    但除了已经开始的破坏之外，疫情给将来造成的威胁的规模是异常的。迄今为止已经记录到的HIV流行率的持续下降只发生在少数国家里----虽然数字在增加----而东欧和亚洲一些国家的全国性疫情还在继续迅速增长，除非与问题相称的应对措施能够到位并且维持下去，否则爱滋病在几代人中可能一直是世界性的流行病。虽然不可能预测疫情的大概长度，但可以谨慎地回顾说：疫情不断地超过最坏的全球情景分析，国家的HIV流行率已经升高到远远超过以前所能想象的情况，我们正在见证多个HIV传播的浪潮，即使是在发生率已经到达顶峰的国家也是如此，尤其是在HIV预防项目没有继续得到足够的支持的情况下。（4、5）
 
从人类的巨大失败到进步的动力
    爱滋病的异常特征意味着只有异常的反应----远远超过通常的疫情控制和技术干预措施的公共健康变量----才能成功地阻止疫情。对爱滋病发现后的第一个二十五年中的多数时间来说，应对措施仍然是一般性的事务。但是现在，应对爱滋病的故事正在日益成为一种动力和成绩。今天，几乎在世界各地，几乎在各个阵线上，爱滋病的应对措施上都存在着质的差异。
    真实地衡量这一进步是提高HIV治疗和预防项目的实际效果的动力。决心和乐观的感觉----这区别出了今天的爱滋病应对措施----对在获得HIV治疗上来之不易的收获有很大作用。从2001年至2006年，低收入和中等收入国家中获得抗逆转录病毒治疗的人数从240 000人增长到150万人。结果，2005年一年中估计避免了250 000至350 000例死亡。（6）到2005年底，21个国家已经实现了向至少一半需要的人提供治疗的"三五计划"目标。
    在除东欧和中亚之外的各个地区，少数----但是数量正在增加----国家已经通过有效的预防工作降低了HIV流行率。在巴哈马、巴巴多斯、肯尼亚、卢旺达和津巴布韦，以及布基纳法索和海地的城市地区，目前已经有文件证实跨越所有年龄组的全国HIV流行率在下降。（4）此外，在11个提供数据的撒哈拉以南非洲国家中，有三个国家报告全国年轻人（15----24岁）中间的HIV流行率下降了25%或更多，还有三个国家报告在2001至2005年之间，主要城市的年轻人中间的HIV流行率下降。（4）印度南方的四个邦的HIV流行率也在下降。（7）在柬埔寨和泰国，HIV流行率正在继续稳步持续下降。虽然这些国家HIV流行率下降的确切理由各不相同，但各个国家都有性行为改变的强烈证据：人们更多地使用安全套，推迟了首次性交时间，减少了性伴侣。所有这些证据都显示----正如较早时候巴西、塞内加尔、泰国和乌干达等低收入和中等收入国家所显示出来的那样----爱滋病是一个可以解决的问题，不是无望的危机。
    进步的另一个迹象是，爱滋病最终在全球和许多国家的全国政治议程中占有了重要位置。即使仅仅从5年之后来看，2001年的联合国大会爱滋病问题特别会议也标志着一个历史性的转折点：出现了作为核心政治问题的爱滋病应对措施，并且在HIV预防、资源调动和全球爱滋病应对的其他方面上通过了有时间限制的目标。（8）政治动力不仅持续了下来，而且变得更强了，出现了另一个里程碑：2006年的联合国大会艾滋病问题高级别会议（UN General Assembly High Level Meeting on AIDS），虽然它还远远不够强，而且仍然是支离破碎的。
    在为应对措施提供资金方面也有很强的动力，这是从政治动力中产生的。在1996年至2005年之间，低收入和中等收入国家为HIV项目提供的资金增长了28倍（图1），在2005年达到83亿美圆，正好处于2001年《承诺宣言》的目标----到2005年每年调动70亿-100亿美圆----的范围中。（4、9）在2001年的特别会议之后，增长率是最高的，在2001年至2004年之间，平均每年增长17亿美圆，相比之下，1996年至2001年之间平均每年增长2.66亿美圆。政府的国内公共开支显著增加，目前全球三分之一的开销来自发展中国家本身的全国预算和私人付款。（4）
 
综合、全范围和持续的应对措施
    我们面临的基本难题是把全范围的爱滋病应对措施再持续至少一代。为了在抗击这场危机中取得真正的成功，而不仅是在近几年取得零碎的进展，要求我们能够预见未来，不仅是预见几年之中的事，而是预见几十年之中的事。它要求我们挑战自我，不仅要满足今天的急需，还要对在越来越高的水平上把应对措施坚持下去承担起额外的责任。
    坚持这种例外的应对措施的关键是保持爱滋病在全球和国家级公共行动中的最优先地位。由于公众的注意力和政治注意力的持续时间一般很短，无论问题的价值如何，让爱滋病长期保持在公共议程中的重要地位，是一种能够保证最密切的关注的做法，也是联合国爱滋病规划署的首要关切。为了保持爱滋病应对措施的优先地位，我们需要显示出有持续的实际效果----例如为抗击爱滋病而进行的大笔投资在防止感染、疾病和死亡方面有相称的效果。
    我们需要保持爱滋病在顶级政治论坛----包括联合国、八国峰会以及非洲联盟（African Union）、东南亚国家联盟（Association of Southeast Asian Nations，ASEAN）、加勒比共同体和共同市场（Caribbean Community and Common Market，CARICOM）和欧洲联盟等地区机构----议程上的重要地位。我们需要政治领袖、国会议员和当选代表在各个层面上的更多参与----例如印度和英国的国会所有党派爱滋病事务小组。我们需要建设一个越来越广泛的抗击爱滋病联盟，这样这一事业就会由社会中许多部分所拥有。（10）
    我们还需要保持积极性。应该加强公民社会让政府和其他所有行为体负责的能力，正如联合国爱滋病规划署和全球基金通过在其理事会中加强公民社会的代表性，以及2006年的联合国大会艾滋病问题高级别会议上通过公民社会前所未有的参与程度所做的那样。（11）在这一点上，急需在各个群体中而不仅是在国际水平上大大加强HIV感染者的工作：至少从1994年开始，当42个国家通过《巴黎爱滋病高峰会议宣言》（Paris AIDS Summit Declaration）的时候，这已经是至关重要的，但仍然有待政府和捐赠者的承诺。（12、13）我们还必须在公民社会仍然弱小的国家中积极支持加强公民社会的工作。
    第二项紧急需要是全面和持续地资助爱滋病应对措施。尽管为爱滋病提供的资助大大增加，但资金缺口仍然在增大，主要是由于给几年前感染HIV的人提供HIV治疗的需要在增大，二线和三线抗逆转录病毒治疗的高成本，以及项目的扩大。在2006年的联合国大会艾滋病问题高级别会议上，联合国成员国认识到，到2010年，每年需要为低收入和中等收入国家提供200亿-230亿美圆来扩大抗逆转录病毒治疗的普遍获得。（14）但现有的保证、承诺和趋势表明，增长率可能会下降，可得的资金可能约为2006年的90亿美圆和2007年的100亿美圆。前进的路是什么？在近期和长期，怎样才能用可预期的方式获得所需的金额？我们怎样才能确保从现在开始的10或20年之后，低收入国家中已经开始抗逆转录病毒治疗的人们仍然能够获得他们所需的治疗？
    从根本上说，我们不仅需要通过现有和新建的全球资助机构来增加爱滋病资金，还需要调动发展中国家和工业化国家的政治意愿。发展中国家政府能够在应对爱滋病上花更多的钱；较大的低收入国家和中低收入国家尤其如此，这些国家中有许多正在从迅速增长的经济中获益，能够支付得起把国民收入再分配到社会部门中的成本。虽然多数非洲国家非常需要富裕国家为应对爱滋病的大量财政需要作出贡献，但与此同时，爱滋病资金应该成为发展中国家的长期财政计划和中期开支框架中核心和持续的成分。政府、捐赠机构和世界银行履行在官方发展援助和继续爱滋病资金的围栏政策上的承诺，在将来很多年中都是十分必要的。应对爱滋病的工作不能再继续一次处理一个财政年的财政：这是一个失败的处方。世界完全需要至少覆盖10年的对普遍获得HIV预防和治疗服务的财政承诺，正如英国政府承诺与低收入国家签署为期10年的协议，资助为儿童提供高质量的免费教育那样。（15）
    第三项紧急需要是让资金更加实际有效地发挥作用。这首先意味着朝着2010年普遍获得的方向，扩大综合性HIV预防和治疗服务的规模。为联合国爱滋病规划署准备的评估报告已经根据超过130个成员国的公开讨论，明确计划了迈向普遍获得的路标，这构成了2006年的高级别会议上通过的《政治宣言》的基石。（14）评估和《政治宣言》强调，需要加强综合性爱滋病应对措施中的HIV预防项目。虽然许多国家在提高抗逆转录病毒治疗的获得上取得了良好的进展，但多数国家不仅在HIV预防上取得的进展太小，而且有HIV预防正在掉出议程的危险迹象。（16）这是因为HIV预防用性行为、性别和毒瘾等与存在有深刻关系的困难问题向我们所有人提出了挑战？相关的情况是，即使是有科学证明的，没有争议性的预防母婴传播的干预措施也没有与抗逆转录病毒治疗的获得同步增加（图2）。（6、17）为了在疫情和死亡率上取得最大的效果，必须用平衡的方式扩大有证据充实的HIV预防和治疗措施。对使爱滋病应对措施在财政上可持续来说，HIV预防和抗逆转录病毒治疗同样重要。因此，索罗门（Salomon）和同事们估计，同时扩大预防和治疗措施会在2020年年底之前在撒哈拉以南的非洲防止2900万例新增HIV感染，而只集中于治疗的应对措施只能防止900万例新增HIV感染（图3）。（18）
    让钱发挥作用还意味着我们必须用不同的方式工作。在一个越来越多样的流行病中，我们必须把自己的项目调整得更加接近当地的社会和文化背景。在长期运转中，除非我们投资于能力----主要是健康人力资源----而且投资于机构能力，例如管理和采购，否则资金不会产生最好的效果。目前全世界估计缺少大约430万名医生、助产士、护士和支持人员。（19）但是如果我们声称健康部门的能力建设会阻止这一疫情，我们是在误导世界。这显然对提供HIV预防和扩大获得HIV检测和咨询的机会十分重要，但这不能解决在HIV预防上的不足。对综合性爱滋病应对措施来说，教育和其他社会部门，以及在全面管理方面必须有很强的能力。（20）
    不是至少，让钱发挥作用还意味着所有行为体都致力于在国家主管和国家领导工作的背后一致地作出反应。路标是由"三一原则"（它呼吁围绕一个一致的爱滋病行动框架，一个有包容性的全国协调当局，和一个监督和评估制度来协调国家爱滋病应对工作）和改善多边机构和国际捐赠者中的爱滋病协调工作全球工作组（Global Task Team on Improving AIDS Coordination Among Multilateral Institutions and International Donors）的建议给出的。（4、21）除非国际发展实践得到改善，我们能够在社群中实际解决有钱的地方和有需要的地方之间的致命鸿沟，否则资金不会有效地发挥作用。
    第四，特殊的应对措施要依对付这一疫情的结构性驱动者----尤其是性别不平等，围绕同性恋和一般的性行为的污名和歧视，以及各个方面的贫困和剥夺----而定。由于向妇女、社会边缘化群体和穷人提供保护生命的服务的障碍的渗透性，这可能是爱滋病应对措施所面临的最大挑战。没有技术性解决方案能够克服这些问题。
    要取得最低限度的进展，我们需要确保HIV预防和治疗项目能够到达最弱势者身边。如果我们没有做到，这不仅是不公正的，而且大大降低了爱滋病投资的效果。（22）为了与污名和歧视作斗争，广泛获得抗逆转录病毒治疗和HIV检测和咨询会有帮助，但是还不够，正如十年来在接近普遍获得抗逆转录病毒治疗的西方国家中所显示出来的那样。而且，正如《爱滋病在非洲：2025年的三种远景方案》（AIDS in Africa: three scenarios to 2025）报告所明确显示的那样，在长期运转中，一个成功的爱滋病应对措施是稳固地镶嵌在阻止而不是助长爱滋病传播的社会规范和价值的前面的事务之一。（23）正如Zackie Achmat雄辩地指出的："我们生活在一个必须改变它才能生存的世界中。"（24）
    可悲的是，所有这些努力都和人权一样被归入爱滋病项目的底部，通常不把资金放在这些工作上。如果与HIV有关的政策和项目要对针对妇女、穷人和被社会排斥者的工作作出任何改变，就需要矫正这种疏忽。没有这些强劲的努力，我们就不能在抗击爱滋病上取得真正和持续的进展：让暴力对待妇女和性少数人士不仅不合法，而且不被社会接受；让同性恋合法化；让减低危害被接受为一个极其重要的原则，无论是涉及注射吸毒者还是性工作者；以及向贩卖妇女和女孩提出挑战。妇女与艾滋病问题全球联盟（Global Coalition on Women and AIDS）已经制订了处理疫情对妇女的恶化作用的明确的行动议程，其中包括确保妇女的权利，审核现有的爱滋病战略以确保其对妇女有作用，以及确保妇女充分参与全国爱滋病协调机构。（25）急需把这些方面转化为实际的操作行动。
    最后一项要作出特殊反应的紧急需要是加快在开发杀菌剂和其他由女性控制的预防方法，新一代HIV治疗和疫苗方面的创新，同时让广泛获得这些救命的要素所需的协议和机制到位。加快这种创新的几个新型途径现在已经出现----例如国际艾滋病疫苗促进会（International AIDS Vaccine Initiative）、国际杀菌剂合作伙伴组织（International Partnership for Microbicides）和全球疫苗计划（Global Vaccine Enterprise）（26）----但主流制药业的参与十分重要。需要有更大和更长期的投入，关键是需要在使各项技术进步普遍可得和保护知识产权----这样才能有针对爱滋病问题的持续和稳健的研究和发展----之间保持良好的平衡。这需要国际上更加广泛地接受制药业的新型社会契约。（27）
    但是。对HIV流行率超过20%的南部非洲国家来说，由于疫情的影响重大，所有这些都不够。需要有另外的财政和政策措施来避免发展受挫，并且重建能力和人力资本。这些措施必须包括正常的政府预算之上的财政输血----如同自然灾害或武装冲突之后接受财政输血的做法一样----以及最大程度地扩大HIV治疗和预防的规模，还要为幸存者和受影响家庭提供适当的资金、教育和其他帮助。
 
保持爱滋病例外，但要处于发展议程的核心
    如果我们不保持爱滋病例外，就不能发现与疫情所提出的挑战相称的应对议程。让爱滋病进入医学实践很有意义（28），十分重要的是与更大的健康和发展议程中的行为体合作，这样才能联合处理阻碍在爱滋病问题上取得进展的结构性和操作性问题和社会经济发展中的其他重要问题；如果我们继续把爱滋病从主流发展工作中孤立出来处理，应对爱滋病的工作就不能成功。我们需要在社会和经济发展的中心对爱滋病采取行动和影响主流的手段和实践，例如把爱滋病资金包括进长期的国家财政计划中，把在爱滋病问题上取得的进展作为国家发展的重要指标，以及在减贫战略和中期开支框架中优先考虑爱滋病问题。
    但是，把爱滋病问题完全并入更大的健康和发展议程，使它仅仅成为这些议程的一个目标或元素，这是没有意义的。（29）在资源贫乏，资金竞争激烈的环境中，这不可避免地会导致为抗逆转录病毒治疗投入的资源下降。它还不可避免地会导致对HIV预防的更大忽视，因为在有争议的问题上，政策和政治领导能力会下降。它还不可避免地意味着赢得爱滋病应对的重要工具----例如全球基金、美国总统防治爱滋病紧急救助计划（US President's Emergency Plan for AIDS Relief）、联合国爱滋病规划署、世界银行的多国爱滋病项目（Multicountry AIDS Programme）、《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）在抗逆转录病毒治疗上的弹性和高级别全国爱滋病委员会----的作用会减少，没有为坚决果断的爱滋病行动留下公开讨论的空间。这几乎肯定会意味着由于紧迫感，疫情的基本驱动力不会得到处理，这让可持续应对成为幻想。必须保护这些来之不易的成果。如果我们同意放弃爱滋病例外，以后我们会为自己决定了数百万人的死亡而悔恨。
    现在我们必须联合起来，以例外的程度对爱滋病采取措施，这样我们才确实是在为了最后的成功而计划和行动。面对一场前所未有的危机，我们别无选择，只有用例外的方法来行动。爱滋病重写了规则，为了获胜，我们也必须这么做。
北京爱知行研究所翻译